Лікування гриж черевної порожнини - оперативне, тому що:
1. Самовилікування неможливо.
2. Інші види лікування (носіння бандажа, склерозирующая терапія і т.д.) - неефективні і навіть небезпечні.
3. Грижі черевної порожнини часто ускладнюються, супроводжуючись при цьому високою смертністю.
В даний час показання для оперативного лікування гриж черевної по-лости істотно розширені.
1. Грижі новонароджених.
2. Грижі старих (при наявності важких фонових захворювань).
3. Наявність інфекційного вогнища в організмі.
5. Після важких захворювань зі зниженням захисних сил організму.
6. Важкі інтеркурентних захворювання (серцева недостатність, декомпенсований цироз печінки з асцитом і ознаками портальної гіпертензії, онкологічні процеси, стан після химиолучевого лікування та ін.).
Передопераційна підготовка ВКЛЮЧАЄ:
* Вправлення тривало існуючої і гігантської грижі з укладаючи-ням пелота і тугим циркулярним обшиванням живота (при цьому ство-ються умови, які відображають післяопераційний стан брюш-ної порожнини); оцінку резервних і компенсаторних можливостей орга-нізму (шляхом тредміл-тесту, спірометрії, проведення функціональних проб);
* Підготовку серцево-судинної і дихальної систем (кашель в ран-ньому післяопераційному періоді - рецидив грижі);
* Санацію інфекційних вогнищ в організмі;
* Підготовку шлунково-кишкового тракту;
* Санацію операційного поля (тривалу обробку шкіри Антисепт-ками).
Операція виконується під місцевою (по А.В. Вишневському), провідники-вої, спінальної, перидуральной анестезією або ендотрахеальним наркозом з міоплегія.
ЕТАПИ ПЛАНОВОЇ ОПЕРАЦІЇ видаленням грижі:
1) розсічення шкіри та інших зовнішніх оболонок;
2) виділення і обробка грижового мішка;
3) розкриття його і вправлення органів в черевну порожнину;
4) прошивання і висічення грижового мішка;
5) пластика черевної стінки (грижових воріт);
6) ушивання зовнішніх грижових оболонок.
Вище перераховані основні етапи герніотоміі, проте в ряді випадків виконуються ентероліз. резекція органу (великого сальника, кишки і т.д.), дренування черевної порожнини та ін. види допомог.
Принципові моменти при цій операції - видаленням грижі і пласти-ка грижових воріт. Найважливіший принцип їх проведення - бездоганне технічне виконання.
МЕТОДИ ПЛАСТИКИ грижових воріт:
4. Пластика за допомогою додаткових біологічних або синтетичних матеріалів (аллопластика, експлантація).
5. Комбіновані (використання аутотканей і чужорідних ма-лов).
При виконанні фасциально-апоневротичної пластики найбільш пол-но реалізується принцип з'єднання однорідних тканин, при зрощенні кото-яких відбувається міцне відновлення топографо-анатомічних соотноше-ний тканин черевної стінки.
1) простим з'єднанням швами країв апоневрозу;
2) створенням дублікатури апоневрозу над грижового воротами;
3) закриттям грижового дефекту клаптем апоневроза або фасцією на пі-тане ніжці;
При виконанні м'язової і м'язово-апоневротіческой пластики слід пам'ятати, що надмірне (як, втім, і недостатнє) натяг м'язів при затягуванні лігатур може привести до порушення їх функції, через надлишкового рубцювання і дегенерації, а, отже, до рецидиву грижі.
Найбільш часто використовують м'язово-апоневротіческой пластику грижових воріт - при паховій грижі методи Бассини, Постемпского, Жирара-Спасокукоцького, Кукуджанова, при пупкової або Післяоперац-ційної грижі способи Мейо-Вредена, Шампіонера і ін.
Застосування пластики грижових воріт за допомогою додаткових біологічних або синтетичних матеріалів предусмат-ривает використання трансплантатів, ко-торие діляться на:
- аутологічні (взяті в межах одного і того ж організму);
- алогенних (взяті від донора - організму того ж виду, що й організм реципієнта);
- ксеногенні (взяті в організмі іншого виду);
- експлантати (небіологічні тканини):
- комбіновані трансплантати (поєднання біологічної та небіо-логічної тканини).
Показання до застосування в хірургії гриж пластичних матеріалів:
1) рецидивні (особливо, багаторазово рецидивуючі) грижі;
2) первинні грижі великих розмірів при в'ялої черевній стінці в свя-зи з атрофією м'язів, фасцій або апоневроза;
3) післяопераційні грижі з множинними грижового воротами, ко-ли ушивання грижових воріт місцевими тканинами не дає повної впевненості в їх спроможності.
4) гігантські грижі, коли пластика черевної стінки місцевими тканинами
створює реальну загрозу різкого зменшення обсягу черевної порожнини.
5) «складні» пахові грижі з вираженою атрофією м'язів, разволокнение апоневроза, гіпоплазією зв'язкового апарату.
З аутологічних тканин найбільш часто використовують широку зв'язку стегна, фасції, утильну аутокожу (методи Шиловцева, Мачабелі, Корабельникова, Якова, Renn, Schreiber і ін.), М'язові клапті на судинної основі.
З алогенних і ксеногенних тканин застосовують кріоконсервовані тканини - тверду мозкову оболонку, широку фасцію стегна, апоневротіческіе розтягування, перикард, очеревину.
У післяопераційному періоді проводиться профілактика серцевої і ле-гочной недостатності, тромбоемболічних ускладнень, нагноєння рани. Шви з рани знімаються на 7-12 добу. Постільний режим дотримується до 5-7 дня. Після виписки зі стаціонару щадний режим і обмеження фізичної праці до 6 місяців - 1 року.
Результати при плановому видаленням грижі хороші. Летальність - Казуї-стіческій.
Рецидив грижі виникає в 4-12% випадків.
Його причини: погана пластику грижових воріт, травматична операція (в т.ч. з пошкодженням судинних і нервових структур), нагноєння післяопе-раціонної рани, рання фізична активізація хворого (раннє вставання, ранній фізична праця), легеневі ускладнення, слабкість тканин.
75.Осложненія гриж: клініка, діагностика та лікування ускладнених гриж. Принципи виконання операцій.
утиск грижі - це здавлення грижового вмісту в грижових воротах або грижового мішку з порушенням його кровообігу і іннерва-ції.
Ущемленим може бути будь-який орган черевної порожнини: кишечник, саль-ник, яєчник, сечовий міхур і т.д. Найбільшу небезпеку становить обмеження кишечника.
За механізмом виділяють:
• еластичне обмеження кишки (в результаті різкого підвищення внутрішньочеревного тиску відбувається виходження кишки -> біль -> спазм м'язів черевної стінки -> здавлення кишки в зоні грижових воріт з порушенням в ній артеріального, венозного кровообігу і іннервації -> некроз); при цьому виді обмеження відразу розвивається абсолютна артеріальна ішемія кишки з розвитком її гангрени через 1,5-2 години;
• калові обмеження кишки (в результаті порушення відтоку вмісту ізотводящей петлі кишки при збереженому надходженні його в приводить петлю відбувається розтягнення кишкової стінки -> поступове здавлення інтрамуральних вен кишкової стінки при збереженому артеріальному при-струмі -> транссудация в просвіт грижового мішка, кишки і інтерстиціальний простір -> ще більше підвищення внутрикишечного тиску -> здавлення кишки в грижових воротах або грижового мішку з припиненням кровотоку по артеріях -> початок абсолютної ішемії ки шки -> некроз); при цьому виді обмеження початок некротичних змін відстрочено до 4-5 годин від початку ускладнення; змішане защемлення кишки (присутні обидва компонента обмеження).
У практичному плані слід виділити:
Клінічні ознаки ШКОДИ:
• ранні (біль в області грижового пухлини, грижа перестає вправляти-ся, грижовоговипинання стає щільним, різко болючим при пальпації, поступово збільшується в розмірах); з'являються ознаки кишкової непрохідності, інтоксикації, запальний син-дром;
• пізні (ознаки перитоніту, кишкової непрохідності, інтоксік-ції, каловой флегмони черевної стінки, кишкового свища).
Лікування ущемленої грижі оперативне, тому що іншого виду лікування немає, зволікання призводить до розвитку некрозу ор-гана (кишки) і Періто-Ніту. Насильницьке вправлення ущемлених-ної грижі може при-вести до травми грижі-вого вмісту, а також до «помилкового вправляння» (рис. 20).
ЕТАПИ ОПЕРАЦІЇ ПРИ ущемленими ГРИЖІ:
• розсічення зовнішніх грижових оболонок;
• розтин грижового мішка (без розтину грижового воріт);
• фіксація защемленого органу;
• розсічення грижових воріт;
• реанімація защемленого органу (новокаїнова блокада, зігрівання) і оцінка його життєздатності;
• при життєздатності органа - його вправлення в черевну порожнину; при нежиттєздатності -резекція органу;
• видаленням грижі, пластику грижових воріт, ушивання рани.
При флегмонозной грижі (грижі з тривалим терміном обмеження, роз-ством некрозу органів, каловой флегмони грижового мішка і зовнішніх Гри-жевих оболонок) послідовність виконання етапів операції дещо відрізняється. Спочатку виконується 1-й (абдомінальний) етап втручання: лапаротомія - »резекція кишки (за правилами резекції при кишкової непро-ності) -> формування міжкишкових анастомозу (за умови назо-гастро-інтестинального інтубації) або формування ентеростоми -> санація черевної порожнини та її дренування (за правилами лікування перитоніту) -> ушивання лапаротомного рани. Потім виконується 2-й етап операції: разре-зом над грижею проводиться висічення всіх запалених зовнішніх оболонок
і грижового мішка -> видаляється некротизированная частина кишки -> рана дере-нується тампонами (без виконання пластики черевної стінки).
При ущемленої грижі (як і при кишкової непрохідності) кишка резе-ціруется за таким правилом: в проксимальному напрямку - 30-40 см, в дистальному - 15-20 см.
В екстремальних умовах, в «безвихідній ситуації» (коли виконання оперативного втручання не представляється можливим), допустимі сле-дмуть заходи при ущемленої грижі. Необхідно домогтися самопр-довільно вправляння грижі.