Переломи надколінка найчастіше відбуваються в результаті прямої травми, наприклад при ударі його або падінні на зігнуте коліно.
Рідше переломи надколінка виникають в результаті непрямої травми. Перелом надколінка може статися, наприклад, при стрімкому і різкому випрямленні з метою утриматися на ногах у момент ковзання ніг вперед і падіння тіла назад. У цих випадках перелом відбувається під впливом подвійного механізму: 1) внаслідок сильного скорочення чотириголового м'яза виникає «відривний» перелом надколінка; 2) одночасно з цим відбувається перелом колінної чашки, фіксованої до передньої поверхні виростків стегна, внаслідок «перегину» під кутом, відкритим кзади.
Найчастіше зустрічаються поперечні переломи надколінка, рідше - сегментарні, осколкові, зірчасті, вертикальні і інші види.
Практично доцільно розрізняти переломи колінної чашки без розбіжності і з розбіжністю відламків. При переломах колінної чашки лінія перелому майже завжди проникає в колінний суглоб, за винятком перелому в нижньому її полюсі. Розбіжність уламків завжди вказує на розриви бокових зв'язок колінної чашки. Внаслідок скорочення чотириголового м'яза верхній уламок колінної чашки відтягується догори, іноді до 4-6 см і більше. При цілості зв'язок разгибательного апарату розбіжність уламків неможливо.
Симптоми і розпізнавання. Нога знаходиться в випрямленном в колінному суглобі положенні. Активні рухи в ньому і підняття випрямленою кінцівки при переломі надколінка з розбіжністю відламків неможливі. При переломах надколінника без розбіжності уламків, т. Е. Коли бічні зв'язки цілі, хворий може ходити, наступаючи на випрямлену кінцівку з великими труднощами, відчуваючи при цьому біль; в рівній мірі можливо активне, хоч і обмежене, розгинання гомілки і бічне переміщення кінцівки. Пасивні руху в колінному суглобі, особливо згинання, різко болючі.
Іноді в області розбіжності уламків видно поперечний поглиблення. Захопивши двома пальцями однієї руки верхній уламок і двома пальцями іншої руки нижній відламок, легко визначити їх бічну зміщуваність. Діагноз уточнюється по рентгенівському знімку. Перелом особливо добре видно на бічній рентгенограмі. Перелом надколінка слід диференціювати з вродженою дольчатой колінної чашкою (patella partita).
Лікування переломів надколінка
Лікування переломів надколінка без розбіжності уламків. Переломи надколінка без розбіжності уламків і з розбіжністю їх в межах 2-3 мм лікують консервативно. В останньому випадку відбувається розрив апоневротического листка на передній поверхні колінної чашки, а не бічних зв'язок. При невеликому розходженні уламків настає соединительнотканное зрощення, що в подальшому не позначається негативно на функції колінного суглоба.
Відразу ж після надходження хворого виробляють прокол колінного суглоба і відсмоктують кров. Для цього шкіру в області коліна змащують йодом. З зовнішньої поверхні, на рівні верхнього завороту суглоба, в шкіру, підшкірну клітковину і сумку суглоба вводять за допомогою тонкої голки 3-5 мл 0,5% розчину новокаїну. Прокол суглоба виробляють товстої голкою. Під час відсмоктування крові в суглоб вводять 20-40 мл 0,25% розчину новокаїну. Кров, перемішати з розчином новокаїну, відсмоктують. До кінця відсмоктування в суглоб вводять 20 мл 2% розчину новокаїну. Голку видаляють, а місце проколу змазують йодом. Після цього накладають гіпсовий тутор. Для цього потрібно одна лонгета (в 6 шарів) шириною 15 см і довжиною 70 см, а також 3 гіпсових бинта шириною 15 см і довжиною 5 м. Хворого укладають так, щоб тулуб його до тазостегнового суглоба знаходилося на столі, а ноги, починаючи від сідничної складки, виходили за край столу; стопу підтримує помічник, який сидить на низькій лавці. Таким чином колінного суглобу відразу надають положення невеликого (3-5 °) згинання. Здорова нога зігнута в колінному і гомілковостопному суглобах під прямим кутом і спирається на табурет. Для того щоб край гіпсової пов'язки не врізався в надлодижечную область гомілки, її змащують клеолом і забинтовують бинтом шириною 8-10 см, накладеним циркулярно декількома турами. Задню лонгету накладають на 2 см нижче сідничної складки до середини забинтованою частини надлодижечной області. Лонгету зміцнюють трьома круговими гіпсовими бинтами. Пов'язку в області колінного суглоба добре моделюють. Краї гіпсової пов'язки зверху і знизу рівно обрізають. На вологу гіпсову пов'язку наносять схему перелому, необхідні дати і прізвище лікаря.
Гіпсовий тутор може бути накладено також одними бинтами, без лонгет; тоді він виходить тонше і витонченіше. Хворий з переломом надколінника без розбіжностей уламків з 2-3-го дня після накладення гіпсового тутора починає виробляти активні рухи в гомілковостопному і тазостегновому суглобах, піднімати ногу, напружувати м'язи і т.д .; на 7-8-й день дозволяється ходити без милиць і палиці з повним навантаженням на ногу. Гіпсову пов'язку знімають через 3-4 тижні після травми. Хворому призначають активні рухи в колінному суглобі, масаж, парафінотерапія або світлові ванни. Працездатність відновлюється через 5-6 тижнів.
Якщо є невелика ступенеобразное зміщення уламків в передньо-задньому напрямку, то після відсмоктування крові надколінок притискають долонею, а потім 2-3 рази пересувають його вгору і вниз. Таким чином, переднезаднее зміщення колінної чашки усувається. Щоб створити в таких випадках постійне невелике еластичне тиск, ми користуємося наступним прийомом: до шкіри, що покриває надколінок, приклеюють гумову губку або шматок пористої еластичної гуми овальної форми (6х5 см), товщиною 1-2 см. Після цього накладають гіпсовий тутор, який добре моделюють. До затвердіння гіпсової пов'язки проводять м'які ритмічні натискання на область колінної чашки. Злегка стисла губка придавлює колінну чашку і попереджає зсув відламків в передньо-задньому напрямку. Подальше лікування таке ж, як описано вище.
Мал. 169. Зшивання надколінка а - круговий шов при переломі надколінка і зшивання бокових зв'язок надколінника; б - зшивання надколінка за допомогою П-образного шва, проведеного через обидва фрагмента; в - відновлення сухожилля надколінка після видалення нижнього фрагмента надколінка по А. В. Каплану; під бугристостью великогомілкової кістки просвердлений канал, через який проводиться лавсановая стрічка або товста нитка.
Зшивання колінної чашки (рис. 169, а). Зшивання надколінка показано при поперечних, осколкових, вертикальних і інших переломах з двома або кількома великими осколками.
Основна мета операції - відновити зв'язковий апарат. Оперують під місцевою, загальною або спинномозковою анестезією. Роблять клаптевий розріз з підставою догори. Лінія розрізу йде від внутрішнього виростка стегна вниз і назовні під колінну чашку, далі вгору і назовні до зовнішньоговиростків. Шкіру з підшкірної клітковиною отсепаровивают вгору; при цьому оголюється розірвана фасція і місце перелому колінної чашки. Тут зазвичай є крововилив і згустки крові. Краї розірваної в поперечному напрямку сумки січуть і додатково розширюють в обидві сторони так, щоб було видно розірвані зв'язки. Гострими гачками розсовують обидва уламка. З суглоба видаляють марлевими серветками кров і згустки. Гострою ложкою видаляють згустки з поверхні перелому. Дрібні вільні і злегка пов'язані кісткові осколки в області розбіжності великих уламків видаляють. Відламки зближують за допомогою гачків так, щоб вони щільно і точно прилягали один до одного. Це положення фіксується циркулярно проведеної навколо колінної чашки через сухожилля прямого м'яза і власної зв'язки надколінника шовковою ниткою або П-образним дротяним швом, проведеним через обидва уламка (рис. 169, б). Міцними шовковими швами зшивають розірвані бічні зв'язки і тонкими вузловими швами - в'язку над колінної чашкою. Зв'язки і сумку слід зшивати так, щоб шви не проникали в суглоб. На шкіру накладають вузлові шви і пов'язку. Коліно иммобилизируют задньої лонгетой. Через 8 днів знімають шви і накладають на 3-5 тижнів гіпсовий тутор. Через 2 тижні після операції хворий починає ходити з повним навантаженням на ногу, займатися лікувальною фізкультурою, піднімати випрямлену ногу, напружувати м'язи і т. Д. Після зняття гіпсової пов'язки призначають лікувальну гімнастику, масаж, механотерапію, фізіотерапевтичні процедури, грязелікування і т. Д. відновлення функції йде повільніше, ніж при переломах без розбіжності уламків. Працездатність повертається через 2-3 місяці.
Часткове видалення зламаної колінної чашки по А. В. Каплану. Якщо нижній фрагмент невеликої або роздроблений, а також в застарілих випадках, краще його видалити. Цим попереджаються болю і розвиток артрозу. Частину надколінка підрівнюють і зшивають з власної зв'язкою. Для цього через поперечно просвердлений канал в останньому верхньому фрагменті надколінка або краще над ним і з боків, через сухожилля чотириголового м'яза проводять (за типом матрацного шва) вузьку лавсанову стрічку. Потім просвердлюють капав під бугристостью великогомілкової кістки. Вільні кінці стрічки прошивають через власну зв'язку надколінка в поздовжньому напрямку. Один кінець стрічки проводять через просвердлений канал під бугристостью і пов'язують його з іншим кінцем (рис. 169, в). Після операції на 4 тижні накладають гіпсову пов'язку. Потім хворий починає здійснювати рух в колінному суглобі. Через 6 тижнів дозволяють ходити з повним навантаженням на ногу. Функція колінного суглоба добре відновлюється.
Повне видалення колінної чашки і відновлення сухожилля чотириголового м'яза. Роздроблені і многооскольчатие зірчасті переломи колінної чашки зі зміщенням, особливо у хворих середнього та похилого віку, викликають в подальшому остеоартроз передньої частини колінного суглоба, болі і обмеження рухів. У цих випадках показано видалення роздробленою колінної чашки. Після відновлення сухожилля чотириголового м'яза руху в колінному суглобі цілком задовільні і безболісні. Негативна сторона цієї операції полягає в тому, що передня поверхня виростків стегна залишається незахищеною і може піддаватися травматизації.
Для видалення роздробленою колінної чашки роблять парапателлярний медіальний розріз (рис. 170). Шкіру отсепаровивают в зовнішню сторону. Сухожилля чотириголового м'яза і власну зв'язку надколінка розсікають поздовжньо по середині і вилущують все відламки. Після цього оглядають суглоб і видаляють всі кісткові уламки. Зовнішній край сухожилля накладають на внутрішній і краю зшивають вузловими швами. Рану зашивають. Гіпсовий тутор накладають на 4 тижні.
Мал. 170. Пателлектомія по ввійду: три етапи операції.
Функція колінного суглоба зазвичай відновлюється через 8-10 тижнів.
Видалення колінної чашки показано при зрощенні її з передньою поверхнею виростків стегна, а також при остеоартрозах в надколінна-стегнової частини колінного суглоба; завдяки цьому усуваються болі і обмеження згинання гомілки.
Помилки при лікуванні переломів надколінка
При лікуванні переломів колінної чашки без зсувів найбільш часто допускаються такі помилки: чи не відсмоктують з суглоба излившуюся кров, не накладають гіпсового тутора.
Переломи колінної чашки з розбіжністю відламків підлягають оперативному лікуванню. Є помилкою при операції не шитий розірвані бічні зв'язки або зшивати їх так, щоб шви проникали в порожнину суглоба. Наявність саден і інфікованої рани в області суглоба служить протипоказанням до операції. У людей похилого віку з роздробленими переломами колінної чашки буде помилкою зшивати, а не видаляти надколінка. Після часткового і повного видалення колінної чашки відновлення сухожильного і для сумок апарату обов'язково.