Рис 226. Види переломів над-Коленніков. а - поперечний; б - відривний; в - осколковий.
За винятком відриву нижнього полюса надколінка, лінія перелому завжди проникає в порожнину колінного суглоба. При переломі надколінка майже завжди в тій чи іншій мірі страждає його зв'язковий апарат.
Сухожильно розтягнення, огортає надколінок з боків, утримує фрагменти в положенні більшого або меншого зіткнення. Якщо ж Сухожильна розтягнення розривається повністю, центральний відламок зміщується вгору під тягою чотириголового м'яза і диастаз між уламками досягає 5 мм і більше.
Клініка. Поставити діагноз перелому надколінка, особливо коли відбувається розбіжність його уламків, неважко. Існують п'ять основних симптомів, характерних для клініки перелому надколінка:
Для уточнення діагнозу і характеру зміщення відламків необхідна рентгенограма в двох проекціях; особливо показовий бічний знімок.
Лікування. При цілості бокових зв'язок, коли розбіжність уламків буває не більше 3 мм, проводиться консервативне лікування. Відразу після надходження виробляють пункцію колінного суглоба, видаляючи з нього повністю кров. Після цього через ту ж голку вводять 20 мл 2% розчину новокаїну, і під кутом незначного згинання (до 175 °) накладають гіпсовий тутор від сідничної складки до кісточок. При консервативному лікуванні на 3-й день після накладення гіпсового тутора хворий може займатися лікувальною гімнастикою і тренувати м'язи стегна, напружуючи їх. Через 7 днів дозволяється ходити, спираючись на ногу. Якщо хворий підготовлений соматично, дозволяється ходіння без палиці і милиць. Гіпсову пов'язку знімають через місяць після травми. Працездатність зазвичай відновлюється через 6 тижнів після перелому.
Значне переднезаднее зміщення уламків також підлягає ручному вправляння. Для цього після видалення скопилася крові з порожнини суглоба фрагменти надколінка кілька разів зміщують один по відношенню до іншого вгору і вниз. Подальше лікування після вправлення надколінка таке ж, тільки при накладенні гіпсового тутора під нього, щоб уникнути можливого 'зміщення на шкіру в області надколінка кладуть поролонову еластичну прокладку товщиною 2 см.
Хірургічне лікування - зшивання сухожильно-зв'язкового апарату надколінка - найкраще робити в перші 2 дні після травми або на 8-10-й день, так як протягом цього часу імбібована кров'ю тканини в області колінного суглоба приходять до норми, а наявні на поверхні шкіри садна і невеликі ранки гояться.
Розріз шкіри типу Текстора ведуть від внутрішнього виростка нижче нижнього полюса надколінка і закінчують у зовнішньоговиростків стегна. Після отсепаровкі шкіри і підшкірної клітковини оголюють місце перелому. Виводять кров і її згустки з обла-сті перелому, краю відламків розсовують і з порожнини суглоба марлевою серветкою видаляють наявні в суглобі згустки крові. Дрібні осколки кістки видаляють з поло-сті суглоба і очищають поверхні зламу кісткових фрагментів гострою ложкою Фолькманна. Після цього зближують обидва кісткових фрагмента, користуючись наступною методикою. Металевими однозубий гачками або спеціальними гачками Шультца зближують і утримують в стані тісного контакту обидва кісткових фрагмента. У цьому положенні уламків виробляють зшивання бокового сухожильно-го апарату шовком. Після цього, кілька відступивши від надколінка, навколо нього проводять з товстої шовкової нитки циркулярний шов (періпателлярний шов). Шов щільно зав'язують при зближених уламка надколінка. Після цього з тонкого шовку накладають шви на періпателлярний апоневроз (рис. 227), не проникаючи в порожнину суглоба. При зіставленні уламків необхідно перевірити надколінок, особливо з боку порожнини суглоба, щоб не було ступенчатости. Після операції накладають задню гіпсову лонгет. Після зняття шкірних швів зміцнюють цю лонгету гіпсовими бинтами або накладають новий гіпсовий тутор еше на 4-5 тижнів.
Мал. 227. Зшивання надколінка. а - перелом надколінка; б - розріз і оголення місця перелому: в - накладення циркулярного шва: г - накладення періпателлярних швів.
Навантажувати ногу дозволяється через 2 тижні після операції, а тренування чотириголового м'яза призначається через кілька днів після операції. За зняття гіпсової пов'язки, але не раніше ніж через 6 тижнів після операції призначають лікувальну фізкультуру і фізіотерапіію. Відновлення працездатності відбувається через 2 1/2 -3 міс після операції.
Видалення зламаного надколінка або частини його виробляється при многооскольчатих, зірчастих його переломах зі зміщенням, особливо у осіб середнього або похилого віку, коли є побоювання, що перелом ускладниться на остеоартроз (рис. 228). Доцільно видалити надколінок відразу після перелому, якщо дозволяє стан шкіри.
Мал. 228. Схема операції при повному роздробленні одного з уламків надколінка. а - схема перелому і видалення роздробленого нижнього уламка; б -наложеніе матрацного шва; в - зшивання апоневрозу кетгутовимі швами.
Для видалення роздробленого надколінка виробляють парапателлярний розріз ближче до внутрішньої поверхні колінного суглоба. Сухожилля чотириголового м'яза і власну зв'язку надколінка отсепаровивают. Видаляють всі уламки надколінка. Перевіряють порожнину суглоба. Розсічене під час операції сухожилля зшивають шовком дубликатура (внутрішній шар накладають на зовнішній).
Активні рухи призначають через 1-2 тижні, так як іммобілізацію можна не проводити. Зазвичай відновлення функції суглоба цілком задовільний і раннє. Однак після видалення надколінника передня поверхня виростків стегна залишається незахищеною від травматизації, а постійне тертя сухожилля чотириголового м'яза про виростків стегна може через кілька років після видалення надколінника позначитися на функції суглоба.
Показанням до видалення одного з фрагментів надколінка при його переломі є проходження лінії перелому поблизу нижньо-го або верхнього полюса надколінка, а також випадки застарілого перелому. До решти надколінка підшивають після просвердлювання в його тілі поперечних каналів власну зв'язку надколінка. У разі недостатності власної зв'язки надколінника після видалення нижнього фрагмента відновлення зв'язки проводиться лавсановими нитками.
Після операції показана іммобілізація гіпсовою пов'язкою строком на 4 тижні. Через 6-8 тижнів відбувається відновлення функції суглоба.
Травматологія та ортопедія. Юмашев Г.С. 1983р.