Закриті травми століття. обстеження
Підхід до лікування будь-якого пацієнта з травмою є універсальним. При надходженні пацієнт повинен бути системно обстежений. Перш за все приділяють увагу травм, небезпечним для життя, якщо такі є, після чого оглядають очей і його придаткових апарат. У цьому розділі ми обговоримо особливості обстеження і лікування пацієнтів з травмами століття. Особливу увагу буде приділено збору анамнезу, об'єктивного дослідження та хірургічного лікування найбільш частих видів поранень століття. Більш значні пошкодження століття і орбіти, що вимагають консультації фахівця по окулопластіке, в даному тексті не розглядаються.
Залежно від механізму травми. виділяють різні типи ушкоджень, серед яких:
1. Контузія - пошкодження ока в результаті тупого удару, при якому спостерігаються хемоз і набряк м'яких тканин.
2. Ерозія - подряпини, зазвичай представляють собою порушення цілісності епітеліального покриву.
3. Розрив тканини.
4. колота рана - проходження гострого предмета через тканини.
5. Поранення - розсічення тканини в результаті впливу, як правило, гострого предмета.
Ключовою умовою успішного результату будь-якого хірургічного втручання є досконале знання анатомії відповідної області. Веко має унікальну будову і анатомічно поділяється на два шари або пластини. При пораненні всій товщі століття пошкодження передньої і задньої пластини зашивають окремо. Анатомічно верхню повіку значно відрізняється від нижнього. Верхню повіку більше за розміром, має велику тарзальной пластинку і підтримує своє становище переважно за рахунок апоневрозу м'язи-леватора. Відповідно, нижню повіку менше, має меншу тарзальной пластинку і підтримує своє становище переважно за рахунок ретракторов нижньої повіки. Особливий інтерес представляють слезоотводящие шляху, так як відновлення їх структурної цілісності є першочерговим завданням при лікуванні ушкоджень століття.
Обстеження пацієнта слід починати з ретельного збору анамнезу, що допоможе правильно провести клінічне обстеження. У деяких випадках від пацієнта складно домогтися достовірного викладу фактів. Наприклад, це стосується пацієнтів, які перебувають під впливом наркотичних речовин. Пацієнти, які отримали великі травми, можуть перебувати в несвідомому або оглушеним стані, крім того пацієнти у важкому стані можуть бути інтубувати. Діти можуть замовчувати подробиці отримання травми через страх покарання. При неможливості отримання достовірного анамнезу слід залучити очевидців події або членів сім'ї, які здатні надати які-небудь відомості.
Найбільшу увагу слід приділити часу отримання. механізму і локалізації травми. Час отримання травми слід ретельно зафіксувати в документах, що допоможе оцінити, чи достатньо часу пройшло для зменшення супутнього набряку. За цими даними можна також прогнозувати терміни відновлення.
Розуміння механізму та локалізації травми допоможе визначити протяжність і глибину ушкодження тканин, а також ймовірність супутніх ушкоджень або залишених сторонніх тіл. Якщо пацієнт отримав травму будь-яким предметом, йому слід поставити кілька запитань:
1. Травма отримана тупим або гострим предметом?
2. Предмет був органічного або неорганічного походження?
3. Чи був предмет вколочена в повіку і, якщо так, чи був він видалений? Предмет був знищений повністю або частинами?
Відповіді на ці питання допоможуть в проведенні обстеження. крім того, на їх підставі можна припустити з більшою або меншою ймовірністю пошкодження очного яблука. Травми століття органічним матеріалом (напр. Гілкою) можуть поєднуватися з грибковою інфекцією або залишенням частин стороннього тіла. Укуси тварин, про яких завжди слід повідомляти відповідним органам влади, часто поєднуються з глибокими ранами і специфічними видами інфекцій. У всіх пацієнтів з пораненнями століття можна в тій чи іншій мірі підозрювати наявність більш глибоких ушкоджень. Особливо це стосується травм, які були нанесені гострими (напр. Ручка, олівець, ніж) або рухалися з високою швидкістю предметами (напр. Обрив натягнутого троса).
У всіх травмованих пацієнтів слід з'ясувати, чи були вони щеплені від правця. Пацієнти без попередньої імунізації повинні отримати 250 одиниць людського противостолбнячного імуноглобуліну внутрішньом'язово. Якщо пацієнт не був ревакцинувати в останні 10 років, йому призначають правцевий анатоксин (0,5 мл) для підшкірного або внутрішньом'язового введення.
Всім пацієнтам з травмами показано повне офтальмологічне обстеження для оцінки можливого пошкодження очного яблука. Після повного обстеження очі слід оглянути повіки і придаткових апарат очі.
Етапи огляду століття при травмі.
• Виконують анестезію і промивання рани для проведення більш детального огляду.
• Потім акуратно розсовують краю рани, які можуть бути зімкнуті за рахунок фібрину, що створює помилкове враження менш обширного пошкодження.
• Проводять ретельний огляд на предмет виявлення сторонніх предметів.
• Оглядають краю століття, після чого повіку вивертають для виявлення пошкоджень задньої тарзальной пластинки, які можуть бути не пов'язані з пораненням передньої пластинки.
• Ретельно оглядають медіальний кут очної щілини для виявлення пошкоджень слізних канальців. При підозрі на ушкодження канальців виробляють їх зондування через верхню і нижню слізні точки. Якщо при цьому видно будь-яка частина зонда, пошкодження канальців вважається встановленим. Остерігайтеся, щоб не створити помилковий хід.
• При пошкодженні слізних шляхів можливо також пошкодження зв'язки внутрішнього кута ока. Слізний мішок розташовується між її переднім і заднім краями. Також оглядають, чи немає бокового зміщення медіального кута очної щілини, при підозрі на яке необхідна консультація фахівця по окулопластіке.
• Поверхнева на перший погляд травма передньої пластинки століття може виявитися глибшою. Наявність в рані орбітального жиру дозволяє припустити пошкодження перегородки, що вказує на більш глибоке ураження. В такому випадку слід підозрювати пошкодження апоневрозу леватора. Горизонтальне поранення верхньої повіки в поєднанні з птозом може також вказувати на пошкодження апоневрозу леватора. Однак оцінити рівень птозу буває складно через вираженого періорбітальний набряк. Травматичний птоз може спостерігатися і без пошкодження м'яза, що піднімає верхню повіку, або її апоневроза.
• Якщо пацієнт знаходиться в свідомості і доступний контакту, можна спробувати оцінити стан леватора, попросивши пацієнта подивитися вгору. Горизонтальні травми апоневроза леватора часто потребують хірургічного відновлення, яке зазвичай виробляє фахівець з окулопластіке.
• Потім слід оцінити вираженість набряку і визначити, чи можливо зближення країв рани без натягу, так як натяг може привести до розбіжності країв рани і рубцювання.
Внутріорбітальной чужорідні тіла є серйозною проблемою, так як можуть провокувати розвиток важкого запального процесу. Якщо передбачається наявність стороннього тіла, застосовують різні методи візуалізації для його ідентифікації та локалізації. Комп'ютерна томографія (КТ) може підтвердити або спростувати наявність стороннього тіла, а також виявити наявність ретробульбарного крововиливу, пошкодження очного яблука або перелому орбіти. Якщо наявність металевого стороннього тіла можна виключити за даними анамнезу, об'єктивного обстеження та оглядової рентгенографії, то магнітно-резонансне дослідження орбіти (МРТ) має більш високий дозвіл і в деяких випадках дозволяє виявити неметалічні (тобто органічного походження) сторонні предмети.