Запалення легенів при травмі. Діагностика, лікування
До половини пацієнтів зі значними ушкодженнями грудей переносять пневмонію під час госпіталізації. Точний діагноз пневмонії важливий, так як невідповідне використання антибіотиків збільшить мікробне забруднення і інфікування пацієнта великою кількістю стійких організмів.
Все ж діагностика і лікування легеневої інфекції є особливо важкими при наявності травми грудей. У всіх пацієнтів з великими пошкодженнями грудей виявляються патологічні зміни при рентгенографії і порушення оксигенації. Крім того, системні запальні відповіді на пошкодження в даний час практично не відрізняються від спостережуваних при інфекціях.
Таким чином, при всій ясності діагнозу пневмонії. після пошкодження грудей його зазвичай поставити дуже важко. Тому наша практика полягає в підкріпленні клінічного діагнозу пневмонії широким використанням бронхоскопічного альвеолярного лаважу. "6 Цей підхід очевидно недосконалий, і буде мати суттєву частоту хибнопозитивних і помилково негативні результати. Проте, ми знайшли, що він допомагає істотно обмежити і сфокусувати антибіотикотерапію.
Рання пневмонія після ушкодження грудей зазвичай викликається позалікарняними організмами, такими як золотистий стафілокок, стрептококи і Н. influenza. Через 2-4 дня дихальні шляхи колонізуються внутрішньолікарняної флорою, такий як кишкові грам-негативні організми і Pseudomonas sp. Цей перехід прискорюється невідповідним і тривалим використанням емпіричних антибіотиків, що застосовуються в надії на запобігання інфекцій в інших травмованих місцях.
Точно так же діагностовані легеневі інфекції потрібно лікувати наскільки можливо вузьким антибіотичним режимом, з огляду на, що багато інфекцій виявляться полімікробні, а деякі зажадають комбінованої лікарської терапії. Часто потрібно агресивний ендобронхіальний туалет. Це може спричинити за собою трахеостомию і повторну бронхоскопію.
У багатьох випадках погіршення легеневої функції після травми грудей буде пов'язано як з місцевим пошкодженням, так і, можливо навіть більшою мірою, з системними запальними ефектами пошкодження. Раннє гостре пошкодження легені (ОПЛ) і більш розгорнутий респіраторний дистрес-синдром дорослих (РДСД), які спостерігаються після шоку і травми, вважаються (майже всіма) наслідком патологічних взаємодій поліморфноядерних (ПМЯ) нейтрофілів з ендотеліальними клітинами (ЕК).
Вони пошкоджують мембрани ендотелію легеневих капілярів, приводячи до интерстициальному і альвеолярному набряку. Кінцеві результати - зменшення еластичності легеневої такни і дифузійної ємності.
Діагноз ОПЛ / РДСВ ґрунтується на емпіричних критеріях. Рентгенологічні ознаки зміни зазвичай дифузні, і не повинно бути ніяких ознак лівошлуночкової недостатності; але у пацієнтів з травмою грудей супутня патологія часто позбавляє універсальності загальноприйняті критерії РДСВ. Насправді, РДСВ - діагноз виключення, і у всіх пацієнтів з великою травмою і легеневої дисфункцією, ймовірно, є певний компонент ОПЛ / РДСВ.
З цієї причини лікування націлене на мінімізацію факторів, які, як вважається чи передбачається, продовжують або підсилюють ОПЛ / РДСВ. Теоретично, запобігання шоку і тривалих періодів неповної реанімації може мати профілактичну дію, але контроль цих станів можливий рідко. Існують обгрунтовані підтвердження, що у пацієнтів з ушкодженнями грудей може бути особливий ризик легеневого погіршення після фіксації переломів. Деяких ситуацій цілком можна уникнути.
Наші дослідження показують, що ОПЛ після фіксації перелому може розвинутися тоді, коли запальні рідини з гематоми в місці перелому потрапляють в кровотік. Такі рідини можуть активізувати ПМЯ нейтрофіли, і активація ПМЯ при активізації ЕК, збільшить їх здатність атакувати легке. Втрата крові, недосконала реанімація та переливання консервованої крові під час інших операцій можуть також бути важливими компонентами «другого удару» під час лікування перелому і можуть сприяти форсування РДСВ.
Лікування конкретно гострого РДСВ в даний час є підтримуючим. Жоден інтервенційний або фармацевтичний агент не показав значної цінності в лікуванні посттравматичного РДСВ. Кілька обмежених серій продемонстрували, що пізня фіброзно-проліферативна стадія РДСВ може в якійсь мірі відповідати на кортикостероїди, але з огляду на небезпеку стероїдів, ми чекаємо проспективних даних перед тим, як почати використовувати їх повсякденно.