Морфологічні зміни в зубощелепної системі при ортодонтичному лікуванні
В результаті впливу на зубощелепної систему сили ортодонтичного апарату змінюється її анатомічна будова. При цьому виникають сили, які прагнуть відновити її первісну форму. Вони називаються силами пружності.
В процесі ортодонтичного лікування розвивається апаратами сила викликає певні тканинні зміни. Таким чином, ортодонтичні апарати є специфічним подразником або стимулятором, що викликає тканинну перебудову і закріплює змінену форму елементів зубощелепної системи і їх взаємини.
Тканинні перетворення, що виникають як відповідна реакція організму, є біологічними проявами життєдіяльності організму. Таким чином, стикаються два різних явища: дія ортодонтического апарату у вигляді механічної сили і відповідна біологічна реакція в формі тканинної перебудови.
Закони механіки застосовні до ортодонтичного переміщення в особливих умовах взаємодії механізмів з живими тканинами - з урахуванням їх відповідної біологічної реакції. Тому дія ортодонтичних апаратів прийнято називати біомеханічних.
^ Теорії перебудови кісткової тканини.
Протягом розвитку ортодонтії, як науки, формувалися і погляди вчених на тканинні перетворення, що виникають при переміщенні зубів.
З питання про вплив ортодонтичної апаратури на перебудову тканин пародонту відомі кілька основних теорій.
Теорія Флюренса полягає в тому, що в залежності від тиску або тяги, які додаються до зуба, викликаються двоякого роду структурні зміни в альвеолі: аппозиція і резорбція кісткової тканини.
При переміщенні зуба, наприклад, з вестибулярного в оральний напрямок, альвеолу можна ділити на дві частини - вестибулярну і оральну. У вестибулярної частини альвеоли, на стороні, що прилягає до зуба, зважаючи на утворення щілини між зубом і альвеолою завдяки тязі відбувається процес аппозиції, а на протилежному боці, тобто на стороні оральної частини альвеоли, що стикається з коренем, зважаючи виробленого зубом тиску на кісткову тканину відбувається резорбція кісткової тканини.
Відповідно до цієї теорії відбувається, як видно, потовщення вестибулярної частини альвеоли та потоншення язикової частини в місцях зіткнення з зубом, але зовнішня (десневая) сторона альвеолярного відростка, як з оральної, так і з вестибулярної сторони не змінюється. Тим часом, в ортодонтичної практиці завжди спостерігається переміщення всієї ділянки альвеолярного відростка всередину або назовні (в залежності, куди переміщається зуб) майже на таку ж відстань, на яке переміщені зуби. Не тільки зуб переміщається, але і змінюється положення альвеолярного відростка. Отже, теорія резорбції та аппозиції в тлумаченні представників цієї точки зору незадовільна.
Існує ще інша теорія Кінгслея і Валькгофа (1890 г.) - теорія напруги щелепних кісток, що виражається в наступному: компактна частина кістки, і тим більше, губчаста її частина, відрізняються еластичністю і навіть розтяжністю, особливо в молодому віці. Як відомо, губчаста кістка складається з сплетення кісткових балочок, в петлях яких міститься кістковий мозок.
При застосуванні тяги або тиску грубої сили петлі змінюють свою конфігурацію, і виникає відповідна зміна у внутрішньо-молекулярні напрузі елементів кісткової тканини. Виникає різниця напруги в різних ділянках кісткової тканини. Цим обумовлюється переміщення зубів разом з альвеолою.
Якщо дія сили, деформуючий кісткову тканину, довго триває, то різниця внутрішньомолекулярного напруги поступово згладжується і змінена форма всієї кістки стає стабільною.
Відповідно до цієї теорії на стороні тиску кістка, внаслідок своєї еластичності, стискається і відсувається в оральному напрямку, а вестибулярна частина звільняється від напруги і тягою, що передається через альвеолярні перегородки, вся переміщується слідом за зубами орально.
Недолік цієї теорії - вона ігнорує відомий фактор генезу кісткової тканини, який залежить від двох процесів: аппозиції і резорбції.
Відома ще третя теорія Оппенгейма. При переміщенні зуба, згідно з цією теорією, відбувається не переміщення альвеолярного відростка цілком разом з зубом внаслідок еластичності кістки, а перебудова кісткової тканини його, завдяки процесам аппозиції і резорбції. Але резорбція і аппозиція відбувається не так, як їх тлумачать представники першої теорії.
Наприклад, при переміщенні зуба в оральному напрямку, альвеола може бути розділена на дві частини - вестибулярну і оральну. У кожній з цих частин відбуваються одночасно і паралельно резорбція і аппозиція. У вестибулярної частини на стороні зіткнення альвеоли з зубом (внутрішня сторона) внаслідок відсунення зуба від альвеоли відбувається аппозиція. Резорбція в цій частині відбувається на зовнішній (ясенної) стороні. Що стосується оральної частини альвеоли, то в місці зіткнення з зубом (внутрішня сторона) відбувається резорбція, а з зовнішньої (ясенної) сторони відбувається аппозиція. Таким чином, спостерігається не потовщення вестибулярної частини і витончення оральної, а майже рівномірний зміна структури тканин обох частин в процесі переміщення зуба в оральному або вестибулярному напрямку. Внаслідок цих процесів перебудови кістки з аномалійного положення в нормальне переміщається не тільки зуб, але і альвеола.
На думку Д.А. Калвеліса (1964) наявність остеокластів в зонах тяги і остеобластів в зонах тиску має місце в стадії ретенції, коли відбувається вирівнювання періодонтальної щілини, - на поверхні новоствореної кістки (зона тяги) розсмоктуються остеофітіческіе освіти, і утворюється гладка стінка альвеоли. На стороні тиску (в стадії ретенції) відбувається нашарування кістки на резорбироваться поверхню стінки лунки, завдяки чому вирівнюється альвеолярна стінка, і зміцнюються періодонтальні волокна.
Залежно від морфологічної та функціональної патології визначаються чотири ступені тяжкості тканинних перетворень пародонта (Д. А. Калвеліс, 1961).
^ Перша ступінь характеризується невеликим підвищенням тиску в періодонті, внаслідок чого відбувається урівноважений процес розсмоктування і новоутворення альвеолярної стінки, і зуб зберігає стійкість. Такі умови створюються у випадках застосування малої сили тиску.
^ Друга ступінь характеризується повним здавленням періодонта з порушенням кровообігу, коли процес резорбції в цій ділянці не може відбуватися і відбувається в ділянках життєздатною тканини (пещеристая резорбція). Після резорбірованія защемленого періодонта і альвеолярної стінки відбувається повне морфологічне і навіть функціональне відновлення пародонту.
^ Третя ступінь характеризується обмеженням пародонту на великій відстані з порушенням кровообігу, коли в процес резорбції залучаються не тільки защемлений періодонт і альвеолярна стінка, а й корінь зуба. Якщо в ході відновлювальних процесів резорбціонний лакуни в корені зуба вистилаються цементом і відновлюється періодонт, то такий кінцевий результат можна розглядати як відновлення функціональної здатності зуба, але з морфологічними дефектами.
^ Четверта ступінь тяжкості тканинних перетворень характеризується кістковим зрощенням кореня зуба зі стінкою альвеоли. Механізм утворення такого положення обумовлюється здавленням періодонта на великій ділянці з повним його утиском, коли в процесі резорбції розсмоктується не тільки альвеолярна стінка і защемлений періодонт, але в значній мірі і тверді тканини зуба до утворення каналів в корені зуба. До завершення процесу резорбції одночасно протікають відновні процеси. Резорбціонний лакуни на корені зуба заповнюються цементом, а кістковою тканиною, і на кістково-цементної межі на місці ураженого періодонта утворюються остеони. В результаті таких тканинних перетворень відбувається кісткове зрощення кореня зуба зі стінкою альвеоли.
Для переміщення зубів в активному періоді ортодонтичного лікування до аномалійно розташованим зубах (групам зубів) необхідно прикласти певну силу, щоб викликати реактивні зміни в тканинах періодонта.
Ортодонтичні сили прийнято класифікувати за такими основними принципами:
1. величиною впливу. слабкі, помірні, великі і дуже великі
2. часу впливу. безперервні і переривчасті
3. характеру (принципом) впливу: механічні та функціональні
4. за напрямком. активні (діючі на переміщуваний ділянку) і реактивні (діючі на точку опори)
Вперше ортодонтические сили за величиною впливу систематизував А.М. Шварц на основі проведених клініко-експериментальних досліджень. В основі розрахунків лежить величина внутрікапіллярного тиску - 26 г / см 2.
Так, до першої групи А.М. Шварц відніс малі сили - 3-5 г / см 2 - ці сили малі і не викликають реакції пародонту.
До другої групи сил відносять сили менші або рівні внутрікапіллярного тиску - 15 - 20 г / см 2. При застосуванні таких сил пригнічується микроциркуляторное кровообіг в області зони тиску, що супроводжується оборотними змінами в стінці альвеоли і кореня переміщуваного зуба.
До третьої групи - належать сили 30-40 г / см 2. Вони пригнічують кровообіг, що супроводжується гіпоксією тканин і вираженими оборотними реактивними змінами.
До четвертої групи - належать великі сили - більше 60 г / см 2; вони руйнують м'які тканини шляхом роздавлювання, тобто такі явища незворотні після припинення дії сили.
Таким чином, оптимальною є сила другого ступеня.
Механічно діючі апарати - це апарати, в які включено джерело сили діючий ззовні. Цей вид апаратів називають активними апаратами, оскільки самі апарати розвивають силу.
Джерелом сили може бути пружність дуг і пружин, еластичність гумової тяги, сила, що розвивається гвинтом, або лігатурами. Сила цих джерел регулюється або дозується лікарем - ортодонтом.
Сила, що розвивається функціонально діючими апаратами, по суті, в корені відрізняється від механічної сили. Джерелом цього виду сили є скорочувальна сила жувальних м'язів хворого. Самі апарати не містять ніяких джерел сили і тому називаються пасивними. Оскільки всі процеси організму знаходяться під контролем регулюючих пристосувань організму, дозування сили здійснюється організмом хворого. Отже, величина діючої сили повинна знаходитися в межах толерантності організму хворого і передозування з шкідливими наслідками не допускається.
А.Я.Катц висунув міркування, що сила функціонально діючих апаратів регулюється рефлекторно больовим відчуттям. Отже, сила може діяти тільки до певних меж і, коли вона стає більше, як сигнал небезпеки виникає біль і скорочення м'язів рефлекторно припиняється.
Основоположник функціонального методу в ортодонтії А.Я.Катц в 1933 році висунув цей метод і обгрунтував його як раціональний, близький до природних умов.
У ортодонтії виділяють дві різні сили за часом дії - безперервні, переривчасті (Рис.). У чому ж полягає суть цих сил?
^ Безперервно діюча сила характеризується рівномірним дією. Джерелом такого роду сили можуть служити «відкривають» і «закривають» пружини в еджуайс-техніці.
Залежно від пружності металу виражається «невтомність» апарату, тобто дію апарату є більш-менш рівномірно тривалим. Безперервна сила характеризується невеликим, але рівномірним дією.
Безперервно діюча сила повинна бути слабкою. Сили безперервної дії створюють постійне навантаження протягом доби без фази спокою. Пружини «відкривають» і «закривають» діють безперервно і надають постійне навантаження на переміщуваний зуб або групу зубів.
Безперервно діюча сила характеризується максимальною «амплітудою» на початку і поступовим згасанням в кінці ортодонтичного лікування. Це відбувається внаслідок двох основних причин: по-перше, через поступової, хоча і дуже повільної втрати пружності металу і, по-друге, через зміну форми щелепи або переміщення зуба, в зв'язку, з чим збільшується відстань між точкою прикладання сили і точкою опори. Дану силу розвивають апарати механічної дії. Для них характерна наявність фази спокою. Ця фаза наступає через деякий час після активації ортодонтического гвинта, вестибулярної дуги, пружини, а також тоді, коли пацієнт приймає їжу і не користується ортодонтическими апаратами.
^ Переривчаста сила характеризується тим, що апарат активується з великою силою дії через певні проміжки часу - періодично. Характер діючої сили толчкообразний; після активації апарату, розвивається велика сила, але скоро затихає (Рис. 2).
Джерелом сили апарату служать гвинт і лігатура, укріплені на стійкою точці опори сили. З огляду на дії спочатку великої сили, тканини наводяться в певний напружений стан, і після вирівнювання напруги дію апарату припиняється, оскільки апарат не має еластичність. Дія переривчастої сили характеризується вираженою періодичністю.
Дія функціональних апаратів проявляється у вигляді поштовхів. При кожному накусуванні розвивається короткочасно діюча сила, а при ослабленні жувальних м'язів дію сили повністю припиняється.
^ Біоморфологічні зміни в тканинах пародонта при ортодонтичному переміщенні зубів.
Біоморфологічні зміни в тканинах пародонта при горизонтальних переміщеннях зубів.
Механізм горизонтального переміщення зубів полягає в тому, що під впливом сили тиску або тяги на стороні тиску відбувається резорбція внутрішньої стінки альвеоли, а на стороні тяги - новоутворення кістки.
Ці основні тканинні перетворення залежать від ряду обставин - з одного боку, від величини і характеру діючої сили, з іншого, від загальної реактивності організму хворого і відновної здатності пародонту.
Результати ортодонтичного лікування залежать від правильного застосування ортодонтичних прийомів, що викликають цілеспрямовані тканинні перетворення. Характер і темпи тканинних перетворень залежать від ступеня і характеру здавлювання періодонта.
Процеси тканинних перетворень, як новоутворення кісткової тканини, так і резорбція, є активними біологічними процесами і можуть протікати тільки в життєздатних умовах і, в першу чергу, при відповідному кровопостачанні під нервовою регуляцією.
Існує два основних типи горизонтального переміщення зубів. Це корпусне переміщення і похило-поступальний (похило-обертальний).
^ Корпусним переміщенням називають таке горизонтальне переміщення зубів, при якому будь-яка точка на поверхні коронки зуба переміщається на один і той же відстань, в одному і тому ж напрямку, що і точка на поверхні кореня. Для корпусного переміщення зубів необхідно використання сили не більше 40 - 50 г / см 2 (Є.І. Гаврилов, І.М. Оксман, 1968). При дії сили такої величини зуби більше віддаляються від стінки альвеоли, періодонтальна щілину розширюється рівномірно, і волокна більше натягуються. В таких умовах роздратування тяги велике, і костеобразование відбувається інтенсивно остеофітіческім чином в напрямку натягнутих періодонтальних волокон. В умовах дії малої сили, відповідно меншому натягу періодонтальних волокон, костеобразование відбувається шляхом нашарування.
При цьому силу дії ортодонтичного апарату необхідно прикладати якомога ближче до осі обертання зуба.
Тема заняття
Тема заняття: цілі і завдання психології етика її роль в у професійній діяльності