- визначення понять
- Історія відкриття
- поширеність
- Причини і механізм розвитку
- клінічна картина
- діагностика
- лікування
- прогноз
- література
визначення понять
Існує рідко зустрічається група спадкових захворювань, при яких є чітке генетично обумовлене порушення синтезу IgE з гіперпродукцією даного імуноглобуліну на шкоду іншим ланкам імунної системи з розвитком таких симптомів:
- алергічні захворювання,
- бактеріальні, грибкові та вірусні інфекції,
- порушення розвитку скелета і сполучної тканини в зв'язку з загальним механізмом порушення синтезу IgE і гомеостазу кісткової і всієї сполучної тканини.
Пневмоцеле - це патологічний стан, характерізуюшееся освітою в легких порожнин (булл) більше 1 см в зв'язку з порушенням цілості міжальвеолярних перегородок.
Історія відкриття
Синдрому Іова був названий на честь біблійного персонажа з хворобою шкіри неясної етіології
Власне імуноглобулін класу E був описаний в 1960 р японськими вченими К. Ішизакі і Т. Ішизакі і в 1965 р незалежно від них, шведськими дослідниками С. Іоханссоном і Х. Бенніхом (1).
Гіпер-IgE-синдром вперше описав в 1966 році Старкі Девіс, і позначив його як синдром Йова.
Назва була дана на честь біблійного персонажа, який з подачі сатани став об'єктом дослідження «Вплив життєвих труднощів на благочестя» і був вражений генералізованої хворобою шкіри неясної етіології.
Були описані два клінічних випадку пацієнтів з екземою (дерматитом), рецидивуючим фурункульозом, гіпермобільністю суглобів, переломами в результаті незначних травм і наявністю характерних рис обличчя (глибоко посаджені очі, широке перенісся, виступаючий масивне підборіддя і широкий ніс). А в 1972 році педіатр Ребекка Баклі доповнила клінічну картину захворювання.
поширеність
Точна частота гіпер-IgE-синдрому не встановлена. Є описи клінічних випадків пацієнтів в США і Європі, в тому числі, внесені до реєстру пацієнтів з первинними імунодефіцитними станами (6).
Випадки гіпер-IgE-синдрому в США описані серед всіх расових груп населення, але в зв'язку з рідкістю даного захворювання точна частота його не може бути встановлена.
Наявність даного захворювання в різних етнічних групах є значущим моментом, оскільки свідчить про те, що різні мутації є в одних і тих же генах.
Дане захворювання з однаковою частотою зустрічається у осіб чоловічої і жіночої статі, переважання по підлозі не спостерігається.
Пацієнти з гіпер-IgE-синдромом належать до різних вікових груп (від 0 до 60 років).
З огляду на той факт, що в залежності від віку спектр прояву клінічних симптомів різний (рецидивні інфекції, аномалії будови і розвитку особи, кісток та ін.), Деяким пацієнтам з гіпер-IgE-синдромом своєчасно не виставляється діагноз, а захворювання діагностується тоді, коли вже розвинулися незворотні ускладнення захворювання.
Більшості пацієнтів з аутосомно-рецесивним гіпер-IgE-синдромом діагноз виставляється у віці до 20 років за наявністю характерних клінічних симптомів: важких вірусних інфекцій, рецидивуючих інфекцій респіраторного тракту і легенів, підвищення сироваткових рівнів IgE (6, 7).
Причини і механізм розвитку
Характер успадкування є аутосомним, тобто, не пов'язаний зі статевими хромосомами і обумовлює однакову частоту зустрічальності в осіб обох статей.
Він може бути домінантним - тобто, наявність патології у одного з батьків проведе до появи захворювання у дитини з високою ймовірністю і рецесивним, при якому у дитини нормальний ген від здорового батька запобігає маніфестацію захворювання. Однак наявність патологічних генів від обох батьків (які можуть і не мати захворювання) зумовлює появу даного імунодефіциту.
Синтез В-лімфоцитами імуноглобуліну Е контролюється субпопуляциями Т-лімфоцитів, що виділяють спеціальні пептиди - цитокіни. Вони регулюють синтез класів імуноглобулінів і визначають характер імунної відповіді.
Дефекти гена цитокінів STAT3 обумовлюють підвищену продукцію IgE, недостатність всіх інших ланок імунної системи, а також підвищену резорбцію кісткової тканини, оскільки остеокласти (клітини, що руйнують кісткову тканину) регулюються також цитокінами імунної системи (2, 8, 10).
клінічна картина
У більшості пацієнтів відзначено формування розширення порожнин бронхів і пневматоцеле
Клінічні ознаки гіпер-IgE-синдрому не є специфічними, що в поєднанні з маленькою частотою захворювання часто сприяє запізнілої діагностики заболванія.
Для пацієнтів з аутосомно-домінантним і аутосомно-рецесивним характером успадкування клініка має свої нюанси.
В анамнезі пацієнтів з гіпер-IgE-синдромом є випадки важкої поширеною екземи (атопічного дерматиту) з наполегливою течією на перших тижнях (місяцях) життя, іноді ускладнені шкірно-слизовим кандидозом, з ураженням порожнини рота і пахової області (пелюшковий дерматит).
Також в анамнезі можуть бути вказівки на наявність лихенификация на шкірі. Характерно розвиток так званих «холодних» абсцесів шкіри і м'яких тканин (у 87% пацієнтів): без локальної гіпертермії і почервоніння, хворобливих менш очікуваного, але з виділенням гною, збудник - золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus).
Досить імовірно також розвиток кандидозу нігтів і слизових оболонок (у 83% хворих), рецидивних середніх отитів в більш старшому віці.
Надалі розвиваються рецидивуючі пневмонії (у 87%), які мають на пацієнта з гіпер-IgE-синдромом протягом усього життя.
Основні збудники: той же S. аureus, пневмокок Streptococcus pneumoniae і гемофільна паличка Haemophilus influenzae.
Характерно, що сам пацієнт ці пневмонії буде переносити порівняно легко.
Подібно ситуації з «холодними» абсцесами, у хворого хоч і буде кашель з виділенням гнійного мокротиння при відповідній рентгенологічної картині пневмонії, але без будь-яких ознак лихоманки та інтоксикації.
У 70% хворих відзначено формування бронхоектазів (розширення порожнин бронхів) і пневматоцеле, які досить часто інфікуються патогенними грибами і грамнегативними бактеріями (5, 9).
У хворих з домінантним типом успадкування гіпер-IgE-синдрому часто (принаймні, серед відомих випадків) відзначаються такі особливості:
- асиметрія особи,
- опуклий лоб,
- глибоко посаджені очі,
- широке перенісся і м'ясистий ніс,
- прогнатизм (виступаючі вперед щелепи, згладжений підборіддя виступ - в різних варіаціях у 85% хворих),
- затримка випадання молочних зубів (70%, це іноді призводить до появи другого ряду зубів),
- гіпермобільність суглобів (70%),
- повторні патологічні переломи (зазвичай ребер і довгих трубчастих кісток, до 65%),
- сколіоз різного ступеня тяжкості (60%) (2,5).
Перебіг аутосомно-рецесивного гіпер-IgE-синдрому має свої особливості.
При ньому не утворюються пневматоцеле, не буває аномалій скелета (в тому числі лицьового) і зубів. Проте наголошується, мабуть, ще більша схильність і впертий перебіг всіляких інфекцій (тих же пневмоній).
Характерно хронічний перебіг інфекції контагіозний молюск з подальшим утворенням спотворюють рубців, а також шкірних форм герпетичних інфекцій: простого герпесу та оперізувального лишаю.
Найчастіше зустрічаються виражені неврологічні порушення аж до геміплегії.
У пацієнтів з гіпер-IgE-синдромом ризик розвитку онкології вище звичайного, особливо, якщо мова йде про лімфопроліферативних захворюваннях - лейкозах і лімфомах.
В цілому протягом аутосомно-рецесивного гіпер-IgE-синдрому вважається більш агресивним (2,8).
діагностика
Серед тестів лабораторної діагностики синдрому досліджуються сироваткові рівні IgE.
Максимальне збільшення сироваткових рівнів IgE понад десяти стандартних відхилень від верхньої межі норми, характерної для даного віку, є достатнім для постановки діагнозу при наявності характерних клінічних симптомів.
Найчастіше рівні IgE підвищуються в сто разів і більше верхньої межі вікових норм. Однак, клініцисти повинні бути уважними і виключати пацієнтів з важкими випадками атопічного дерматиту, у яких рівні IgE можуть підвищуватися до подібних цифр.
Рівні сироваткового IgE можуть бути помилково низькими у дітей молодше шести місяців і у літніх, у яких спостерігається фізіологічне зниження рівнів IgE (2).
З огляду на дані факти, Національним інститутом здоров'я (США) була розроблена і впроваджена в експлуатацію бальна система діагностики гіпер-IgE-синдрому.
Відповідно до неї, кількість балів, що перевищує 40, може вказувати на високу ймовірність наявності даного захворювання. Однак існують роботи, в яких вказується на те, що кількість балів більше 15 може свідчити про високу ймовірність наявності гіпер-IgE-синдрому.
Клінічні симптоми, що входять в оцінну систему, включають в себе наступні показники:
Отримане загальна кількість балів коригується з урахуванням віку (2).
Диференціальний діагноз гіпер-IgE-синдрому проводиться з такими захворюваннями, як аспергільоз. атопічний дерматит (2), інші первинні імунодефіцити з ураженням клітинного, гуморального та фагоцитарного ланки імунної системи (хронічна гранулематозная хвороба, загальна варіабельна імунна недостатність, синдром Омен, синдром Віскотта - Олдріча) (4).
Важливе місце в лікуванні алергічних проявів синдрому займає видалення, у міру можливості, алергенів шляхом елімінаційної дієти. попередження контакту з інгаляційними алергенами і ін.
Основу лікування пацієнтів з гіпер-IgE-синдромом складають:
- профілактична антимікробну терапія,
- топическая терапія екзематозного дерматиту,
- застосування антигістамінних препаратів,
- антимікробну внутрішньовенна терапія розвиваються інфекцій,
- хірургічне лікування (торакальні, ортопедичні втручання, дренування абсцесів).
За свідченнями вводять нормальний людський гамма-глобулін або протівостафілококковий імуноглобулін. Плазмаферез зазвичай приносить лише тимчасове поліпшення.
Для виявлення уражених членів сім'ї може знадобитися консультація генетика (2,5).
Прогноз частіше несприятливий. Однак за допомогою повторних курсів лікування більшість хворих досягає середнього віку.
Найстаршому пацієнтові з даними синдромом на сьогоднішній день 60 років.
Смертність пацієнтів з гіпер-IgE-синдромом в другій і третій декадах життя пов'язана з важкими захворюваннями легенів і інфікуванням пневмоцеле грибами Aspergillus, Pseudomonas aeroginosa або іншими мікроорганізмами.
У пацієнтів з аутосомно-рецесивним варіантом гіпер-IgE-синдрому захворюваність і смертність тісно асоціюється з ускладненнями з боку центральної нервової системи, розвитком аутоімунних захворювань і онкозахворювань (2).
Таким чином, гіпер-IgE-синдром являє собою групу рідкісних спадково обумовлених імунодефіцитів з несприятливим прогнозом перебігу, пов'язаних з мутацією генів цитокінів і грубим порушенням гуморального ланки імунної системи в поєднанні з патологією опорно - рухового апарату.