Жовчні свищі - патологічні або штучно створені довгостроково існуючі ходи (канали), через які жовч з жовчовивідних шляхів виділяється назовні або надходить в сусідні порожнисті органи або порожнини.
Залежно від того, куди витікає жовч, Ж. с. ділять на зовнішні, внутрішні і комбіновані.
Зовнішні жовчні свищі
Зовнішні жовчні свищі найбільш важливі в практичному відношенні. Серед них за механізмом утворення розрізняють: 1) мимовільно виникли (спонтанні); 2) посттравматичні (вогнепальної та неогнестрельного походження); 3) післяопераційні (пов'язані з перенесеним оперативним втручанням на жовчних шляхах і сусідніх з ними органах); 4) накладені з лік. цілями. Зовнішні Ж. с. можуть бути полнимі- вся жовч надходить через свищ назовні, і неповними - частина жовчі потрапляє в кишечник. Якщо до жовчі, що надходить через свищ, домішується кишковий вміст, то такий свищ зв. змішаним. Залежно від конфігурації норицевого ходу зовнішні Ж. с. бувають прямі, звивисті або четкообразние. Наявність запальних процесів у печінці, в черевній порожнині або в тканинах черевної стінки свідчить про розвиток ускладненого зовнішнього Ж. с. Періодично закриваються і знову відкриваються зовнішні Ж. с. отримали назву рецидивуючих.
Найчастіше зустрічаються післяопераційні зовнішні Ж. с. головною причиною утворення яких є непомічене хірургом порушення цілості жовчних проток або, рідше, жовчного міхура при оперативних втручаннях, особливо якщо зберігається перешкода відтоку жовчі по позапечінкових жовчних протоків.
Зовнішні Ж. с. що виникли в результаті пошкодження загальної жовчної або печінкового проток під час операцій на печінці і жовчних шляхах або інших органах черевної порожнини, як правило, є найбільш небезпечними для хворих і бувають повними і постійними, т. е. функціонуючими до моменту їх ліквідації шляхом оперативного втручання.
Зовнішній Ж. с. може виникнути і самостійно в результаті запального процесу, напр, як ускладнення гострого холециститу перфорацією через черевну стінку. Зазвичай зовнішні Ж. с. відкриваються на передню черевну стінку.
Зовнішній Ж. с. може бути створений і штучно як паліативне хірургічне посібник при механічної жовтяниці в зв'язку з неоперабельним раком жовчовивідних шляхів або головки підшлункової залози зі здавленням загальної жовчної протоки; при атрезії жовчних шляхів у дітей і в деяких інших випадках цей свищ є першим етапом радикальної операції для ліквідації обтураційнійжовтяниці і її наслідків.
З лік. метою зовнішній Ж. с. в залежності від показань може бути накладено на жовчний міхур - холецістостомія (див.), на загальну жовчну протоку - холедохостомія (див.), на загальний, правий або лівий печінкові протоки - гепатікостомія (див. Жовчні протоки) або на один з жовчних проток - гепатохолангіостомія (див. Печінка, операції). Найбільш часто холецістостомія показана при гострому холецістіте- в тих випадках, коли холецистектомія (див.) Небезпечна через важке загального стану хворого або значних технічних труднощів. Для тимчасової декомпресії при радикальної операції на жовчних шляхах використовується холедохостомія.
Клінічна картина у хворих із зовнішніми Ж. с. залежить від характеру свища (повний або неповний і ін.) і тривалості його існування. Особливо небезпечні повні свищі, коли вся жовч виливається назовні. Тривале вилив жовчі назовні викликає значні втрати рідини і електролітів (калію, кальцію, фосфору, хлору, магнію) і призводить до серйозних порушень водно-сольового балансу і процесу травлення. Цей симптомокомплекс отримав назву ахолія. Ахолія характеризується втратою ваги, зниженням апетиту, блювотою, підвищеною кровоточивістю, гіпохромною анемією, остеопорозом, випаданням волосся, трофічними шкірними розладами, авітамінозом А, В, D, Е, К.
Загальний стан хворих з мимовільно виникли неповним зовнішнім Ж. с. зазвичай не буває важким; в таких випадках через свищ разом з жовчю часто виділяється гній, а іноді і конкременти. При посттравматичних (вогнепальних) зовнішніх Ж. с. кількість виділеної жовчі зазвичай невелика, нерідко спостерігається перетворення Ж. с. в гнійно-жовчний, а потім в гнійний. Якщо при цьому не розвивається гнійних ускладнень в печінці або в поддиафрагмальном просторі, то такі поранені швидко набирають вагу.
Мал. 1. Фістулограмма неповного зовнішнього жовчного свища: 1 - свищевой канал (залишок протоки), контрастували через дренажну трубку (на малюнку трубка зліва); 2 - камінь в загальному жовчному протоці.
Діагноз зовнішнього Ж. с. зазвичай встановлюється без праці на підставі виділення з свища жовчі (див.), проте визначити з достовірністю, звідки виходить свищ, вдається після рентгенол, дослідження (рис. 1). Одним з найпростіших і інформативних методів є фістулографія (див.), Що дозволяє отримати цінні дані.
Консервативне лікування Ж. с. може забезпечити лише тимчасовий ефект. Тривале існування зовнішнього Ж. с. завжди свідчить про наявність серйозних Патол, змін в жовчовивідної системі, - найчастіше непрохідності печінкового або загального жовчних проток, тому переважна кількість хворих з Ж. с. підлягає оперативному лікуванню. Характер операції з приводу зовнішнього Ж. с. залежить від виду перешкоди нормальному відтоку жовчі (стриктура, камені, пухлина та ін.). Метою операції є створення або відновлення шляху для вільного надходження жовчі в кишечник за допомогою різного типу внутрішніх біліодігестівниханастомозів, висічення стриктури або пухлини з анастомозірованія жовчної протоки кінець в кінець, пластики на погружном дренажі та інших прийомів. Вибір оперативного втручання при зовнішніх Ж. с. залежить від стану жовчних проток у хворого. Якщо випадкові пошкодження жовчних ходів під час попередньої операції не спричинили великого дефекту загальної жовчної протоки, то слід прагнути до відновлення його цілості на прихованому дренажі. Відновлення прохідності загальної жовчної протоки шляхом зшивання кінець в кінець визнається багатьма хірургами кращим методом лікування зовнішніх Ж. с. (Див. Жовчні протоки, пошкодження, операції).
Якщо зовнішній Ж. с. утворився в результаті пошкодження загальної жовчної протоки під час резекції шлунка і відновлення його цілості утруднено, то технічно найпростішої операцією ліквідації зовнішнього Ж. с. буде створення співустя між жовчним міхуром і петлею тонкої кишки. У ряді випадків при віддаленому жовчному міхурі і при облітерації дистального відрізка загальної жовчної протоки доводиться вдаватися до накладання анастомозів між печінковими протоками і різними відділами жел.-киш. тракту. Серед подібних операцій найбільш поширеними є гепатікодуоденостомія (див.) І гепатікоентеростомія (див. Жовчні протоки, операції).
Мал. 2. Схематичне зображення деяких етапів операції підшкірної холефістулоентеростоміі: а - мобілізація ділянки «вільного» сегмента худої кишки з збереженими живлять судинами після накладення анастомозу кінець в бік між проксимальним відділом тонкої кишки і її вільним ділянкою; справа вгорі - перший етап операції; б - мобілізований ділянку тонкої кишки підготовлений для введення в підшкірний тунель до зовнішнього жовчному свищу; зліва внизу - накладення швів між отсепарованно гирлом норицевого ходу і вільним ділянкою тонкої кишки; справа вгорі - операція завершена; 1 - лінія розрізу, окаймляющего зовнішній жовчний свищ; 2 - лінія верхнесредінного розрізу; 3 - зовнішній отвір свища; 4 - мобілізований ділянку тонкої кишки; 5 - проксимальний ділянку тонкої кишки; 6 - міжкишковий анастомоз; 7 - брижа зі збереженими кровоносними судинами; 8 - шлунок; 9 -анастомоз між мобілізованим ділянкою тонкої кишки і жовчним Свищева ходом.
У ряді випадків накладення внутрішньоочеревинних анастомозів жовчних проток з травним каналом з метою ліквідації зовнішніх Ж. с. стає абсолютно нездійсненним, і тоді у хворих зі стійкими повними зовнішніми Ж. с. виробляють підшкірну холефістулоентеростомію за методом Смирнова (рис. 2).
Техніка операції. З верхньої серединної лапаротомії проводиться мобілізація ділянки тонкої кишки довжиною в 35-40 см із збереженням живлячих судин. Мобілізована петля перетинається і проводиться через підготовлений підшкірний тунель у напрямку до Ж. с. Накладається підшкірний анастомоз за типом кінець у бік між отсепарованно Свищева ходом і вільним ділянкою тонкої кишки. Безперервність кишечника відновлюється анастомозом кінець в бік між оральним відділом тонкої кишки і вільним ділянкою її.
Внутрішні жовчні свищі
Внутрішні жовчні свищі можуть повідомляти між собою жовчні шляхи (біліо-біліарние), жовчні шляхи з шлунком або прилеглими ділянками кишечника (біліодігестівние), з бронхами (жовчно-бронхіальні). Спонтанні внутрішні Ж. с. зазвичай утворюються внаслідок руйнування Патол, процесом стінок порожнистих органів, спаяних з жовчними протоками або жовчним міхуром. Це ускладнення може розвинутися при жовчнокам'яній хворобі, ехінококозі, злоякісних пухлинах, актиномикозе товстої кишки та інших захворюваннях. Вони можуть утворитися при виразковій хворобі в результаті пенетрації і перфорації виразки в жовчні шляхи. Найбільш часто внутрішні Ж. с. виникають між жовчним міхуром і дванадцятипалої кишкою (холецістодуоденальние Ж. с.), загальним жовчним протокою і дванадцятипалої кишкою (холедоходуоденального Ж. с.), між жовчним міхуром і поперечної ободової кишкою.
З лік. метою внутрішні Ж. с. накладаються, як правило, для створення обхідного шляху відтоку жовчі при наявності непереборних перешкод: рубцевого звуження дистального відділу загальної жовчної протоки, раку великого сосочка дванадцятипалої кишки (фатерова соска), при індуративний панкреатиті, раку головки підшлункової залози і т. п.
Найчастіше накладають соустя між жовчним міхуром і дванадцятипалої кишкою - холецістодуоденостомія (див.), Жовчним міхуром і шлунком - холецістогастростомія (див.), А також між загальним жовчним протокою і дванадцятипалої кишкою - холедоходуоденостомія (див.) Або загальним жовчним протокою і худою кишкою - холедохоеюностоміі.
Клінічні прояви внутрішніх Ж. с. зазвичай маскуються у хворих симптомами основного захворювання. Як ускладнення внутрішнього Ж. с. в зв'язку з закидом вмісту кишечника або шлунка в печінкові протоки часто виникає холангіт (див.), рідше абсцеси печінки (див. Печінка, захворювання). В результаті Патол, повідомлення жовчного міхура з кишечником в кишки можуть потрапляти великі камені жовчного міхура, що в свою чергу може бути причиною розвитку обтураційної кишкової непрохідності (див. Непрохідність кишечника).
Мал. 3. Оглядова рентгенограма області жовчного міхура при внутрішньому жовчному свище: 1 - повітря в жовчних ходах; 2 - газовий міхур у дванадцятипалій кишці.
Внутрішні Ж. с. легко діагностуються при появі домішки жовчі там, де вона в нормі не буває, напр, домішка жовчі до мокроти при утворенні жовчно-бронхіальних свищів. Але основним методом, що дозволяє встановити наявність внутрішнього Ж. с. і його локалізацію, є рентгенол, дослідження - оглядова рентгеноскопія і рентгенографія області печінки і жовчних шляхів (рис. 3), при яких може визначатися газ в жовчних шляхах, дуоденографія в стані штучної гіпотонії (див. Дуоденографія релаксационная); при жовчно-бронхіальних свищах діагноз полегшує бронхографія (див.). Внутрішньовеннахолангіографія не завжди виявляє внутрішній Ж. с. т. к. скидання контрастної речовини через широке свищевое отвір перешкоджає концентрації його в жовчних протоках (див. Холеграфія). Дозволяє уточнити характер і локалізацію
Ж. с. холангиография на операційному столі (див. Холангіографія).
Оперативне лікування внутрішніх Ж. с. необхідно тільки тоді, коли вони ускладнюються розвитком холангіту, гепатиту, абсцесу печінки і при жовчно-бронхіальних свищах. У тих випадках, коли забезпечений адекватний скидання жовчі в кишечник, при відсутності висхідній інфекції жовчних шляхів їх ліквідація недоцільна. Операція з приводу внутрішнього Ж. с. полягає в роз'єднанні органів, що утворюють Ж. с. ушивання їх стінок, якщо за характером захворювання не потрібно видалення або резекції цих органів.
Бібліографія: Брегадзе І. Л. та Іванов П. А. Зовнішні жовчні свищі, М. 1965, бібліогр .; 3едгенідзе Г. А. і Ліндeнбратeн Л. Д. Невідкладна рентгенодіагностика, с. 295, Л. 1957; Кочіашвілі В. І. Атлас хірургічних втручань на жовчних шляхах, М. 1971; Напалков П. Н. У ч в а т к и н В. Г. та Артем'єва H. Н. Свищи жовчних шляхів, Л. 1976, бібліогр .; П e т р про в Б. А. і Гальперін Е. І. Хірургія позапечінкових жовчних проток, М. 1971, бібліогр .; Ч а л г а н о в А. І. Зовнішні жовчні свищі, Рад. мед. №10, с. 113, 1976; Шалімов А. А. і д р. Хірургія печінки і жовчних проток, Київ, 1975, бібліогр.
А. Б. Галицький, А. І. Чалганов.