Перевагою фасциально-апоневротичної пластики є те, що при цьому методі найбільш повно реалізується принцип з'єднання однорідних тканин, в результаті чого відбувається надійне зрощення. Цей метод дозволяє найбільш точно відновити топографоанатомічному взаємини тканин черевної стінки. Мета досягають:
- 1) простим з'єднанням швами країв апоневрозу;
- 2) створенням дублікатури апоневрозу над грижового воротами;
- 3) закриттям грижового дефекту клаптем апоневроза або фасції на живильної ніжці;
- 4) використанням вільних клаптів апоневрозу.
Апоневротіческіе або фасциальні клапті на живильної ніжці зазвичай застосовують у вигляді латки для підкріплення швів, накладених на краю дефекту черевної стінки зверху або для закриття дефекту, краї якого не вдається звести швами. Існує кілька варіантів цього виду пластики. Найбільш відомі і поширені способи Генріха (1900), Бреннера (1908), Єгорова (1946). Цілячи (1958), Краківського (1964).
Основною умовою для застосування апоневротического або фасціонального клаптя на ніжці живильної є відсутність будь-якого натягу тканин, що спостерігається лише при невеликих грижах, розташованих по середній лінії живота і в пахових областях. Це ті локалізації, які дозволяють використовувати клапті апоневрозу передньої стінки піхви прямого м'яза живота і апоневрозу зовнішнього косого м'яза. Н. І. Краківський для пластики при рецидивних грижах рекомендує використовувати клапоть широкої фасції стегна, проведеної в зону пахового каналу під пупартовой зв'язкою.
Способи фасциально-апоневротичної пластики на живильної ніжці знаходять досить обмежене застосування. Це пов'язано з тим, що викроювання клаптя - досить травматична захід, який при грижах невеликих розмірів навряд чи виправдано. Наприклад, А. Н. Удалова (1974), застосувавши операцію Генріха в модифікації цілячи у 175 хворих з післяопераційними грижами, спостерігала ускладнення (лімфорея, гематоми, некрози клаптя) у 16,5% з них.
В даний час основним аутопластических методом лікування гриж живота є м'язово-апоневротіческой пластику. При цьому методі зміцнення дефекту черевної стінки виробляють не тільки апоневрозом, а й м'язами. Принцип м'язово-апоневротіческой пластики лежить в основі величезної кількості оперативних способів, багато з яких в даний час мають лише історичний інтерес. Найбільшого поширення при пахових грижах отримали способи Жирара, Спасокукоцького, Бассин, Постемского, Кіршнера, при пупкових-спосіб Мейо, при післяопераційних грижах і грижах білої лінії живота - спосіб Сапежко і його численні модифікації.
Найважливішою перевагою м'язово-апоневротіческой пластики є те, що дефект черевної стінки зміцнюють м'язову тканину, яка здатна чинити активний динамічний протидію коливань внутрішньочеревного-го тиску завдяки властивим їй скоротливості і еластичності. Апоневротіческіе тканини по суті грають лише пасивну зміцнюючу роль (Іоффе І. Л. 1968). Таким чином, головною умовою, що визначає успіх операції при використанні м'язово-апоневротіческой пластики, є збереження функції м'язів, а це вдається делеко не завжди. М'язова тканина дуже ніжна і вразлива. Будь-які її переміщення, здавлення швами, порушення кровопостачання і іннервації призводять до грубих морфологічних змін і порушення функції. Багато хірургів, розробляючи способи операцій при грижах і захоплюючись метою надійно зміцнити грижові дефекти шляхом чисто механічних прийомів, значно переміщують шари черевної стінки, мало піклуючись про те, в які умови потрапляють тканини в післяопераційному періоді, чи зберігають вони свою функцію і здатність до регенерації, не порушується чи принцип однорідності зшиваються тканин. Особливо глибокі морфологічні зміни в м'язах черевної стінки відбуваються при використанні способу Сапежко або його модифікації в умовах значного натягу зшивають тканин. Це спостерігається при створенні широкої м'язово-апоневротіческой дублікатури при великих грижових дефектах. Сучасний наркоз з використанням міорелаксантів створює умови для максимального розслаблення м'язів під час операції, що дозволяє без особливих зусиль стягнути краю навіть дуже великих дефектів. В результаті цього відразу після операції тканини черевної стінки виявляються в дуже невигідних умовах надмірної напруги. Дослідження Т. Т. Даурова і С. Д. Андрєєва (1976) показали, що це призводить до змін в анатомічних структурах передньої черевної стінки, разволокненію або повного руйнування фасції-альних піхв м'язів, рубцовому переродження апоневроза і атрофії м'язів.
Практичний досвід і наші дослідження показали, що створити м'язово-апоневротіческой дубликатуру, не боячись грубих морфологічних змін в тканинах черевної стінки, можна при післяопераційних грижах, наприклад лише при ширині грижового дефекту не більше 8-10 см. Клінічне використання методу в цих умовах призводить до дуже хорошим віддаленим результатам лікування вентральних гриж. Кількість рецидивів мінімально - 1 4% [Гранкін В. Є. 1976; Лисий П. В. 1977]. У той же час спроби використовувати м'язово-апоневротіческой дубликатуру при великих і гігантських грижових дефектах, коли відсутні цілі ділянки черевного преса, супроводжуються рецидивами грижі в 20-35% випадків [Барков А. А. 1972].
Не менш демонстративні результати клінічного застосування методу Бассини при пахових грижах. У тих випадках, коли не зруйнована поперечна фасція і зшивання верхньої і нижньої стінок пахового каналу, а також піхви прямого м'яза з окістям лонного горбка виробляють без значного натягу, результати операції хороші, рецидиви виникають дуже рідко [Каншин Н. Н. 1973]. У тих же випадках, коли є високий (понад 4 см) паховий проміжок і зшивання країв м'язів і пахової зв'язки виробляють з великим натягом, надійного зрощення не відбувається. Краї м'язів рубцюються, і дегенерації, поступово відходять від пахової зв'язки. Це явище ми неодноразово спостерігали при операціях з приводу рецидивів пахової грижі. Цікаво зауважити, що ще С. С. Юдін вважав, «наскільки стягнутий шов - весь секрет операції за способом Бассини» [Горелик С. П. Бусалов А. А. тисяча дев'ятсот тридцять одна]. Таким чином, надмірне натяг тканин при зшиванні грижових воріт незалежно від застосованого способу операції несе в собі передумови для виникнення рецидивів грижі.
Найважливішим принципом операції при грижі є зіставлення швами однорідних тканин, так як при цьому спостерігається більш швидке і надійне зрощення. Цей принцип реалізується не у всіх способах операцій, що і є, як правило, їх слабким місцем. Наприклад, великим недоліком способу Сапежко є те, що зведені в дубликатуру м'язово-апоневротіческіе стінки по лінії зіткнення розділені листком парієтальної очеревини, а це сприяє утворенню неповноцінного по міцності рубця. А. П. Кримов (1929) з метою вдосконалення способу Сапежко запропонував окремо зшивати очеревину і потім виробляти подвоєння м'язово-апоневротического шару. Цьому нерідко перешкоджають руб-цовие зміни в тканинах. Простіше смужку очеревини по лінії майбутнього зіткнення посікти або скаріфіціровать.
Тоскин К.Д. Жебровський В.В. Грижі живота, 1983р.