ОСОБЛИВОСТІ ЧЕРЕПНО-мозкова травма У ДІТЕЙ
а) високою загальною летальністю (від 9 до 38%), яка становить 70% серед причин смерті від механічних травм (третє місце у дітей в возра-сте до 1 року і перше у дітей від 1 до 14 років);
б) значним ризиком резидуальних зраді-ний - у 60-90% дітей у віддаленому періоді фор-міруются різні по тяжкості залишкові явле-ня;
в) високою інвалідизацією - після важкої ЧМТ від 20 до 50% дітей стають інвалідами.
Епідеміологічні дослідження показали, що найчастіше страждають діти дошкільного возрас-ту. Це пов'язано з відносно великими розмі-рами і вагою голови у дітей молодшого віку, а також підвищеною руховою активністю в умовах недосконалої координації рухів і відсутність почуття небезпеки висоти.
До 3 років у дівчаток і хлопчиків частота травм однакова, а з 3 років у хлопчиків вона збільшує-ся і в більш старшому віці значно преоб-ладает. Наприклад, співвідношення хлопчиків і діво-чек у віці до 10 років становить 2: 1, а після 10 років вже 3: 1.
У структурі механічних пошкоджень голови основне значення належить побутовій травмі (60-96%), на транспортну доводиться лише 4 27%. Причому, обставини травми багато в чому визначаються віком дитини. Мла-денця найчастіше падають з ліжка, залишені без нагляду, рідше вони падають з рук родинний-ників або разом з немовлятами падають більш стар-шие діти. Надалі, основне значення при-знаходять падіння дитини з висоти свого зросту (травми «дитини, учня ходити»), а потім, у віці від 3 до 6 років - падіння з більшої висоти (наприклад, з сходів, дерев, дахів , з вікон та ін.). У шкільному віці на перший план виступила-Пает дорожньо-транспортний травматизм (24-50%), а також пошкодження під час ігор (катання на кінь-ках, гойдалках, велосипеді, гра в футбол та ін.) (7-10%) .
Загальновизнано, що у дітей, в порівнянні з дорослими, існують додаткові складно-сти в оцінці ступеня тяжкості травми голови толь-ко на підставі клінічних проявів. Причому, чим молодша дитина, тим зазвичай більше важко-стей в діагностиці. Тобто для дітей характерно «ати-пічних» (вірніше, типово педіатричне) протягом внутрішньочерепних ушкоджень. Це може про-бути, з одного боку, тривалим бессімп-томним течією небезпечних для життя дитини по-врежденій, а з іншого - бурхливими клінічними проявами навіть при мінімальній травмі мозку. В останньому випадку, стан дитини викликає занепокоєння у родичів і лікарів, але ці тривожні ознаки (наприклад, досить ін-інтенсивність головний біль, багаторазове блювання, сон-ливость) проходять повністю і самостійно протягом декількох днів. Таке своєрідність тече-ня травми голови у дітей пояснюється вік-ними анатомо-фізіологічними особливостями. Навіть дуже великі за обсягом патологічні об'єкти можуть не проявлятися вогнищевими і загально-мозковими симптомами в зв'язку з малою диффе-ренцірованностью і поліпотенціальностью кори, а також щодо широкими церебральними субарахноїдальними просторами і можливо-стю збільшення обсягу черепа. Тривала клини-чна компенсація, особливо при травматичних об'ємних процесах, нерідко змінюється швидким наростанням неврологічних розладів слідом-ствие набряку мозку і його дислокації. Цьому сприяло-ствует висока гідрофільність тканини мозку дітей. Незавершена миелинизация мозку і особеннос-ти регуляції судинного тонусу можуть призводити до дифузним вегетативним реакцій, судорож-ним припадків, а також скороминущої гіперемії мозку. Не менше значення в своєрідності клини-ки мають гнучкість кісток черепа і їх рухливість в області швів.
Нерідко у дітей виникають складності навіть з трактуванням етіології виникли неврологічних розладів. З одного боку, не завжди вдається ус-танов факт перенесеної травми. Наприклад, сле-дует пам'ятати про те, що якщо немовля був залишати-льон під наглядом родичів, сусідів чи знайомих, то вони зазвичай прагнуть приховати від ро-ників епізод перенесеної травми. Діти більш старшого віку самі по різним причинам нерідко приховують травму. Більш того, у дітей мож-ли розвиток структурних пошкоджень мозку без безпосередньої травми голови. Подібні по-врежденія розвиваються внаслідок впливу на все тіло дитини раптового прискорення і / або тор-можения (синдром «струшування дитини»). Мож-ливість внутрішньочерепних ушкоджень при цьому пов'язана з відносно великими розмірами го-лови, слабкістю шийної мускулатури, підвищений-ної ранимою і рухливістю мозку в порожнині черепа. Морфологічно в таких випадках можливий розвиток фокальних і дифузних мозкових ушкоджень (наприклад, субдуральних гематом). Найчастіше цей синдром спостерігається у немовлят і де-тей молодшого віку і може виникнути при грубому поводженні (різкі багаторазові встряхі-вання), стрибках з висоти на ноги або навіть при надмірно інтенсивному закачуванні.
З іншого боку, іноді з травмою помилково пов'язують прояви захворювань мозку, кото-які можуть тривалий час протікати без клінічних проявів (вроджені арахноїдальні кісти, пухлини головного мозку та ін.). У цих випадках травма є лише провокуючим фактором, приво-дящім до зриву компенсації.
Одним з критеріїв ЧМТ у дорослих є втрата свідомості і її тривалість. У дітей, осо-бенно раннього віку, втрата свідомості при ЧМТ буває рідко або може бути відсутнім навіть при тя-желой травмі. Удари мозку середньої тяжкості іног-да протікають не тільки без втрати свідомості, а й без вогнищевих неврологічних симптомів. Оказа-лось, що у дітей грудного віку можливо біс-симптомно протягом субарахноїдальних кровоіз--ліяній і лінійних переломів кісток склепіння черепа. На КТ в таких випадках виявляються ознаки забиття мозку, причому іноді не тільки в області перелому, а й за типом противоудара. Незважаючи на хороший стан дитини, відсутність втрати з-знання і неврологічних симптомів, виявлений-ний на краниограммах лінійний перелом склепіння черепа дозволяє кваліфікувати ушкодження як ЧМТ середньої тяжкості. Слід врахувати, що у дітей раннього віку при лінійних переломах склепіння черепа може виникнути порушення цілісність-ності твердої мозкової оболонки, яка інтим-но прилягає до кістки і по лінії швів зрощена з нею. При цьому може виникнути поднадкостнічная гематома, яка поширюється і епідурально. Таку патологічну ситуацію слід відне-сти до закритої проникаючої ЧМТ з розривом твердої мозкової оболонки і епідурально-підокісній гематомою.
Таким чином, при клінічному обстеженні дитини, у якого підозрюється ЧМТ, суті-ет багато додаткових складнощів, ускладнюють-щих своєчасну діагностику ушкоджень мозку. Саме тому особливе значення в дитячій нейротравматології надається розробці оптимальних діагностичних і лікувальних алгоритмів, направ-лених на зведення до мінімуму ризику розвитку небезпечних для здоров'я і життя внутрішньочерепних через трансформаційних змін.
Анатомо-фізіологічні особливості і своє-образие реакцій дитячого організму на травму вимагають деякого зміни існуючої клас-класифікацією ЧМТ, прийнятої у дорослих.
До легкої ЧМТ у дітей слід відносити тільки струс головного мозку.
ЧМТ середнього ступеня тяжкості у дітей включають-ет в себе:
а) удари мозку легкого та середнього ступеня тя-жерсті з переломом кісток склепіння черепа або без перелому;
б) епідурально-поднадкостнічние гематоми без здавлення мозку, а також поднадкостнічние гігроми.
Групу важкої ЧМТ у дітей складають:
а) забій головного мозку важкого ступеня (розтрощення мозку);
б) внутрішньочерепні гематоми (епідуральні, субдуральні, внутрішньомозкові зі здавленням мозку);
в) дифузійні аксональні пошкодження мозку.
При оцінці тяжкості травми у немовлят і дітей
молодшого віку, з огляду на можливість бессімп-томного її клінічного перебігу, необхідно осо-бою увагу приділяти уточненню механізму травми. Навряд чи правильно обмежувати діагноз формули-ровкой «травма м'яких тканин голови» дитині, впавши-шему з висоти кількох метрів і не має ніяких клінічних ознак пошкодження мозку.
У дітей грудного віку частіше має місце травма середнього та тяжкого ступеня - забої та здавлення го-ловного мозку; в 80% випадків спостерігаються лінійні переломи кісток склепіння та в більш ніж 50% - субарахноїдальні крововиливи. У молодшому і шкільному віці переважає ЧМТ легкої та середньої тяжкості.
З огляду на все наведене, спроба узагальнити відомості про ЧМТ у дітей в межах на-стоїть багатотомного керівництва має ряд осо-бенностей. Одні з них полегшують нашу задачу, а інші, навпаки, значно її ускладнюють. Ні-які проблеми досить докладно вже висвітлені або будуть висвітлені в інших розділах руко-ництва, тому тут ми не зупиняємося на багатьох загальних питаннях нейротравматології (ці-ологі, патогенезу, діагностики та лікування ЧМТ), а також основи транскраніальної УС і тактики поетапного нейроізображенія. Дуже коротко обговорюються також анатомо-фізіологічні особливості черепа і головного мозку немовлят-них і немовлят, детально викладені в розділі «Родова травма голови».
Значно ускладнює наше завдання неоднорідний-ність технічного оснащення дитячих стаціонарів і, внаслідок цього, неможливість вироблення ка-кой-то єдиної лікувально-діагностичної стратегії.
Тому, ми будемо вважати свій обов'язок виконаний-ним, якщо вдасться узагальнити сучасні дані про педіатричних особливості ЧМТ, і намітити реальні шляхи підвищення ефективності оказа-ня допомоги дітям в регіонах з різним інстр-рументальним забезпеченням.
А.А. Артарян, А.С. Іова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин
Вогнищеві забої головного мозку
До ударів головного мозку відносять виникли в ре-док травми осередкові макроструктурні повреж-дення його речовини.
За прийнятою в Росії єдиної клінічної класси-фікації ЧМТ вогнищеві забої мозку поділяють на три ступені по тяжкості: 1 # 41; легкі, 2 # 41; середньотяжкі і 3 # 41; важкі.
Дифузні аксональні пошкодження головного мозку
До дифузним аксональним пошкоджень головного мозку відносять повні і / або часткові поширеною-ненние розриви аксонів в частому поєднанні з дрібно-вогнищевими геморрагиями, обумовлені травмою переважно інерційного типу. При цьому най-більш характерними територіями аксональних і судинних нар.
Невідкладна допомога при гострих порушеннях мозкового кровообігу
У більшості випадків є ускладненням гіпертонічної хвороби та атеросклерозу. Рідше обумовлюються хворобами клапанного апарату серця, інфарктом міокарда, вираженими аномаліями судин мозку, геморагічним синдромом і артеріїти. Виділяють ішемічний і геморагічний інсульти, а також п.