Непроникаючі поранення спостерігаються в 12-15% випадків вогнепальних поранень грудей. Вони частіше наносяться влучними осколками і л окалізуются головним чином у верхніх відділах грудей, де є більш масивний м'язовий шар. Непроникаючі вогнепальні поранення грудей можуть супроводжуватися переломами ребер кісток плечового пояса (лопатка, ключиця). При непроникаючих кульових пораненнях можливо пошкодження легені за рахунок енергії бокового удару з формуванням удару легкого і навіть гемопневмоторакса.
Проникаючі вогнепальні поранення грудей відносяться до важкої травми (рис. 1). При проникаючих пораненнях грудей часто пошкоджуються легені. що може викликати розвиток пневмотораксу, гемотораксу, гемопневмоторакса. Дефекти легеневої паренхіми відрізняються підвищеною здатністю до гемостазу, високими репаративні властивості, резистентністю до інфекції. Тому для лікування проникаючих поранень грудей торакотомия потрібно відносно рідко (10-15%), в більшості випадків досить дренування плевральної порожнини і первинної хірургічної обробки рани грудної стінки. При вогнепальних ранах діаметром не більше 1 см, без рваних країв, напруженої гематоми, без відкритого пневмотораксу і пошкодження кровоносних судин хірургічна обробка не відображено.
Мал. 1. Осколкове дотичне проникаюче поранення грудей з відкритим пневмотораксом
Найбільш часто при проникаючих пораненнях грудей зустрічаються гемоторакс і гемопневмоторакс, відкритий пневмоторакс, рідше - закритий і напружений пневмоторакс.
Закритий пневмоторакс - виникає частіше при крайовому пошкодженні легені і невеликому раневом отворі грудної стінки, коли відразу після поранення відбувається закриття отвору в плеврі і роз'єднання плевральної порожнини з зовнішнім середовищем. У першому випадку повітря потрапляє в плевральну порожнину з легкого в невеликій кількості, т. К. Крайова рана швидко склеюється, у другому - з зовнішнього середовища. При закритому пневмотораксі легке, як правило, спадає незначно. Загальний стан поранених задовільний, рідше - середнього ступеня тяжкості. Дихальна недостатність розвивається тільки при двосторонньому закритому пневмотораксі. Частота дихання (ЧД) збільшена не більше 20-24 в хвилину. При перкусії визначається тимпаніт над верхніми відділами грудей, аускультативно - ослаблення дихання на боці ушкодження, на рентгенограмах видно повітря у верхніх відділах плевральної порожнини. Зазвичай через 6-12 днів повітря в плевральній порожнині розсмоктується і легке розправляється.
Відкритий пневмоторакс (частіше гемопневмоторакс) виникає при зяючою рані грудної стінки, коли відбувається вільне сполучення між плевральної порожниною і навколишнім середовищем. Розлади життєвих функцій при відкритому пневмотораксі значно важче, ніж при закритому (рис. 2 і 3). Комплекс виникаючих порушень позначається терміном синдром кардіопульмональний розладів і включає наступні патологічні процеси:
- парадоксальне дихання (в момент вдиху легке на стороні поранення замість розширення спадає, в момент видиху - частково розправляється);
- маятникообразное рух повітря (при кожному вдиху разом з повітрям із зовнішнього середовища в розширюється здорове легке потрапляє відпрацьоване повітря з спадати пошкодженого легкого, несучи з собою рановий детрит. Кров'яні згортки, мікрофлору - це сприяє розвитку легеневих ускладнень в непошкодженому легкому; при видиху частина повітря з здорової легені повертається в пошкоджене);
- «флотірованіе» середостіння (безперервні коливання тиску в плевральних порожнинах супроводжуються розгойдуваннями середостіння, які порівнюють з тріпотінням корабельного вітрила при зміні напрямку вітру, на вдиху органи середостіння зміщуються в бік здорової легені, при видиху - в сторону пошкодженої легені; при цьому відбувається подразнення блукаючого і симпатичного нервів, утруднення діяльності органів середостіння);
- шунтування недоокислених крові в спав легкому (минаючи легеневі капіляри в стінках спали альвеол, кров з артеріол відразу переходить в венули, що призводить до зниження оксигенації крові у великому колі кровообігу);
- порочне коло Курнана (розвивається у великому колі кровообігу гіпоксемія супроводжується компенсаторним підвищенням тиску в малому колі, що в свою чергу викликає перевантаження правих відділів серця і додаткове порушення мікроциркуляції в легенях).
Мал. 2. Патофізіологічні розлади при відкритому пневмотораксі. На вдиху: здорове легке розправляється, пошкоджене - спадается. Частина повітря з пошкодженого легкого потрапляє в здорове легке. Середостіння зміщується в здорову сторону.
Мал. 3. Патофізіологічні розлади при відкритому пневмотораксі. На видиху: здорове легке спадає, пошкоджене - частково розправляється. Частина повітря з здорового легкого повертається в пошкоджене легке. Середостіння зміщується в бік пошкодженого легкого.
Загальний стан поранених з відкритим пневмотораксом важке. Вони збуджені, відчувають страх, прагнуть закрити зяючий дефект грудної стінки рукою. Дихання часте і поверхневе. ЧД до 30-40 в хвилину. Рана на грудній стінці присмоктується повітря при вдиху, в момент видиху з неї виділяється повітря з кров'яної піною. Навколо рани - підшкірна емфізема. На рентгенограмахвиявляється спадання легені, зміщення органів середостіння в протилежну сторону.
Несвоєчасне надання невідкладної допомоги пораненим з відкритим пневмотораксом призводить до летального результату. Тому відкритий пневмоторакс відноситься до жизнеугрожающим наслідків поранень. Необхідно якомога швидше усунути відкритий пневмоторакс накладенням оклюзійної пов'язки. Хірургічна допомога при відкритому пневмотораксі включає первинну хірургічну обробку рани і закриття пневмотораксу, або ушиванням рани, якщо після хірургічної обробки збережений достатній обсяг м'яких тканин, або накладається герметизирующая мазевая пов'язка з подальшими пластичними закриттям дефекту грудної стінки. Для видалення залишкового повітря виконується торакоцентез і дренування плевральної порожнини в другому міжребер'ї по Бюлау.
Напружений або клапанний пневмоторакс є одним з найбільш важких наслідків поранень грудей. Розвиток напруженого пневмотораксу пов'язано з пораненням бронха (трахеї) або великим ушкодженням паренхіми легкого при відсутності зяючою рани грудної стінки, через яку скупчується в плевральній порожнині під тиском повітря міг би вийти назовні (рис. 4). Патологічні процеси при напруженому пневмоторакс розвиваються таким чином:
- через рану в бронху при кожному вдиху в плевральну порожнину надходить невелика кількість повітря, яке при видиху не знаходить виходу в зовнішнє середовище;
- внутрішньоплеврально тиск прогресивно наростає, органи середостіння зміщуються в протилежну сторону грудей, легке (якщо воно не фіксоване зрощення) повністю спадается;
- зміщення органів середостіння веде до перегину великих судин, особливо порожнистих вен, що мають тонку стінку, що ускладнює повернення крові до серця;
- одночасно здавлення легеневих вен викликає застій крові в легенях, що також порушує приплив крові до серця і, відповідно, зменшення наповнення легеневих артерій;
- через дефекти в парієтальноїплеврі повітря з плевральної порожнини під тиском проникає в м'які тканини, викликаючи розвиток характерної для напруженого пневмотораксу великої підшкірної і міжм'язової емфіземи (рис. 5);
- при наявності дефектів в медиастинальной плеврі може виникати емфізема середостіння.
Мал. 4. Патофізіологічні розлади при напруженому пневмотораксі:
а - на вдиху повітря надходить в плевральну. порожнину через пошкоджений бронх;
б - на видиху "клапан" в легкому закривається, видих повітря неможливий. Наростає внутрішньоплеврально тиск, середостіння все більше зміщується в протилежну сторону.
Мал. 5. Велика підшкірна емфізема у пораненого з напруженим пневмотораксом
Стан поранених з напруженим пневмотораксом тяжкий або вкрай тяжкий. Вони намагаються зайняти положення напівсидячи, бояться робити вдих (так як при цьому додатково наростає тиск в плевральній порожнині). Виражена задишка (ЧД 30-50 в хвилину). Велика підшкірна емфізема, що розповсюджується на обличчя, шию, живіт, статеві органи, дозволяє відразу запідозрити напружений пневмоторакс. Перкуторно визначається тимпаніт або коробковий звук на стороні поранення, зміщення середостіння в протилежну сторону, аускультативно - відсутність дихання над пошкодженим легким. На рентгенограмахвиявляється повне спадання легені, зміщення органів середостіння в здорову сторону, опущення купола діафрагми на боці ушкодження, велика підшкірна і міжм'язової емфізема.
Медична допомога при напруженому пневмоторакс виявляється за невідкладними показниками, його необхідно усунути якомога швидше. Для цього на стороні поранення в другому міжребер'ї по сере дінно-ключичній лінії проводиться пункція плевральної порожнини товстою голкою (типу голки Дюфо з пелюстковим клапаном з перчаточной гуми. З плевральної порожнини під тиском виходить накопичився повітря, усувається зміщення середостіння. Більш ефективним методом усунення напруженого пневмотораксу є торакоцентез і дренування плевральної порожнини в другому міжребер'ї по серединно-ключичній лінії.
Техніка торакоцентеза при пневмотораксі (рис. 6). Спочатку слід виготовити дренажну трубку завдовжки 40-50 см з стерильному поліхлорвінілової трубки діаметром 0,5 см від системи переливання крові. На кінці трубки, яка вводиться в плевральну порожнину, ножицями вирізують 2-3 отвори, що не перевищують третину діаметра трубки. Від останнього отвори відступають на 3 см, потім відмірюють відрізок, приблизно відповідний товщині грудної стінки в місці введення дренажної трубки (3-5 см), і прив'язують лігатуру, щоб відзначити до якої глибини вводити трубку. Під місцевим обесболіваніем роблять поперечний розріз шкіри в другому міжребер'ї по серединно-ключичній лінії довжиною 1,0-1,5 см. При наявності троакара, торакоцентез (прокол грудної стінки) виконують їм, потім видаляють стилет і через гільзу вводять дренажну трубку. При відсутності троакара дренування плевральної порожнини слід зробити використовуючи зажим Більрот, яким захоплюють трубку так, щоб кінці його браншей трохи виступали попереду кінця трубки. Потім обертальним рухом цього затиску через шкірний розріз проколюють тканини міжребер'я. Після відчуття провалу зажим видаляють, а дренажну трубку вводять в плевральну порожнину до мітки. Дренаж підшивають до шкіри, викон ьзуя обидва кінці зав'язаною на трубці лігатури, і приєднують до заздалегідь приготовленої подовжувальної трубці. На кінці трубки прив'язаний палець від гумової рукавички з поздовжньою насічкою, який опускають в банку, на третину заповнену стерильним 0,9% розчином натрію хлориду (дренаж по Бюлау).
Мал. 6. Техніка торакоцентеза при напруженому пневмотораксі
а - прокол грудної стінки троакаром, б - введення дренажної трубки, в - налагодження дренажу по Бюлау