Диференціальної діагностики вимагає зазвичай синдром болю в горлі і Фарінгоскопіческі ознаки запалення. Необхідно пам'ятати, що біль в горлі може бути симптомом багатьох місцевих та системних запальних процесів.
Біль в горлі і Фарінгоскопіческі зміни можуть виникати при механічному і хімічному подразненні (гастро-рефлюксу, куріння, використання інгаляційних глюкокортикостероїдів, стікання виділень по задній стінці глотки при постназальном синдромі і інтраназальних лікарських препаратів і тд).
Для виключення інфекційного мононуклеозу (гострої Епштейна-Барр-вірусної або цитомегаловірусної інфекції) необхідна оцінка всіх доступних пальпації груп лімфатичних вузлів, визначення розмірів печінки та селезінки. У підозрілих на інфекційний мононуклеоз випадках необхідно лабораторне дослідження, однак необхідно пам'ятати, що навіть такі ранні маркери, як «атипові мононуклеари» і імуноглобуліни М до EBV або CMV можуть з'являтися тільки на 4-7 добу захворювання.
Будь-які ознаки асиметрії зіву, задньої стінки глотки, бічних стовпів глотки, односторонній набряк шиї в обов'язковому порядку повинні розглядатися як можливий гнійний процес в клітинних просторах шиї, а також викликати онкологічну настороженість.
Виразково-некротичні процеси в ротоглотці часто можуть бути наслідком специфічної інфекції, імунодефіциту або аутоімунних процесів.
При атипової фарінгоскопіческой картині і / або неефективності стандартної терапії необхідно виключення таких інфекцій, гонорея, сифіліс.
Також, при наполегливих, що не піддаються звичайній терапії болях в горлі потрібне проведення диференціальної діагностики з низкою синдромів, що розвиваються при деяких системних захворюваннях і хворобах нервової системи. Синдром Plummer-Vinson виникає у жінок у віці від 40 до 70 років на тлі залізодефіцитної анемії. Синдром Шегрена - аутоімунне захворювання, що супроводжується, крім вираженої сухості слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, дифузним збільшенням слинних залоз. Для синдрому Eagle (стілалгіі) характерні сильні постійні, часто односторонні болі в горлі, викликані подовженням шиловидного відростка, який розташований на нижній поверхні скроневої кістки і може прощупується над верхнім полюсом піднебінної мигдалини. Цілий ряд невралгій (язикоглоткового або блукаючого нерва) також може бути причиною болів в горлі, особливо у літніх людей.
У таблиці 3 представлена диференціальна діагностика різних станів, які можуть бути причинами болів в горлі.
Таблиця 3. Диференціальна діагностика при болю в горлі
Найвірогідніша причина Вірусний фарингіт Найбільш небезпечні захворювання, що симулюють гострі фарингіти Серцево-судинні (іррадіація болів в області глотки) стенокардія інфаркт міокарда Злоякісні новоутворення рак ротоглотки і порожнини рота Інфекції гострий епіглоттіт (частіше в дитячому віці) перітонзіллярний абсцес навкологлотковий, боковоглоточний і заглотковий абсцеси дифтерія ВІЛ-інфекція Хвороби крові агранулоцитоз, гострий лейкоз Джерела невірного діагнозу Сторонні тіла Інфекційний мононуклеоз Кандидозний стома ит у грудних дітей при інгаляціях кортикостероїдів на тлі цукрового діабету Хвороби, що передаються статевим шляхом фарингіт, викликаний Neisseria gonorrhoeae фарингіт, викликаний вірусом простого герпесу 2 типу сифіліс Гострий тиреоїдит Роздратування верхніх дихальних шляхів (та-бачним димом, хімічними речовинами) Дихання ротом Рідкісні причини системна склеродермія саркоїдоз серединна гранульома особи туберкульоз Стани, що викликають болі в горлі Побічна дія лікарських засобів і інтоксикація Анемія Хвороби щитовидної залози (гострий тіреоі ит) Хвороби хребта Психічні порушення і симуляція
У переважній більшості випадків лікування може проводитися амбулаторно. З огляду на інфекційний характер захворювання (як при вірусної, так і при бактеріальної етіології), пацієнти вимагають ізоляції з організованих колективів і призначення відповідного епідеміологічного режиму будинку (використання масок, провітрювання).
Показання до госпіталізації:
- важкий стан (інфекційний токсикоз, що вимагає інфузійної терапії);
- наявність гнійних ускладнень (паратонзіллярний, парафарінгеальний, ретрофарінгеальний абсцеси, гнійний лімфаденіт і тп);
- наявність фонових захворювань з ймовірністю декомпенсації на тлі гострого запального процесу.
Системна антибактеріальна терапія
В даний час в якості чи не єдиного показання до системної протимікробної терапії у імунокомпетентних осіб розглядається стрептококовий (БГСА) генез запалення (за винятком вкрай рідкісних випадків дифтерії, гонококкового тонзиліту, виразково-некротичної ангіни Симановского-Плаут-Венсана). Дана концепція відображена в багатьох зарубіжних посібниках та погоджувальних документах. У зв'язку з цим вкрай важлива етіологічна розшифровка діагнозу, про що було сказано вище. Таким чином, системна антибактеріальна терапія показана 20-30% дітей і 5-15% дорослих з ОТФ. На жаль, в Росії в даний момент до 95% пацієнтів з даною патологією отримують системний антибіотик, тобто більше 65% - необгрунтовано. Крім того, в 71% випадків вибір протимікробного засобу можна вважати нераціональним.
Цілями системної антибактеріальної терапії при гострому стрептококової тонзиллофарингите є:
- ерадикація збудника (БГСА);
- профілактика ускладнень ( «ранніх» гнійних і «пізніх» аутоімунних);
- обмеження вогнища інфекції (зниження контагіозності);
Антибіотикотерапія гострого стрептококового тонзиллофарингита відрізняється від такої при інших респіраторних бактеріальних інфекціях (гострий бактеріальний риносинусит, гострий середній отит, пневмонія) в силу популярності цільового мікроорганізму і не є емпіричною.
100% штамів бета-гемолітичного стрептокока групи А in vitro чутливі до природного пеніциліну і, відповідно, всіх бета-лактамних препаратів наступних генерацій.
У зв'язку з цим стартовим препаратом для лікування гострого стрептококового тонзиллофарингита залишається пеніцилін (феноксиметилпенициллин всередину) (рівень доказовості I). Альтернативним препаратом з меншою кратністю прийому є амоксицилін (рівень доказовості I). Необхідно пам'ятати, що аміноаеніцілліни (в т.ч. амоксицилін) протипоказані при інфекційному мононуклеозі в зв'язку з високою ймовірністю розвитку токсико-алергічних реакцій (т.зв. «ампіціліновой» або «амоксіцілліновой» висипу). Тому у випадках ОТФ, підозрілих на інфекційний мононуклеоз і вимагають при цьому призначення системної антибактеріальної терапії (виділення БГСА) раціонально використання феноксиметилпенициллина або цефалоспоринів.
Незважаючи на існуючу до цього дня 100% чутливість in vitro всіх відомих штамів БГСА до пеніциліну, починаючи з «зорі» застосування даного антибіотика для лікування стрептококового тонзиллофарингита з'явилися спостереження випадків його клінічної та мікробіологічної неефективності.
У літературі є чимало пояснень клінічної неефективності: наявність ко-патогенної флори в порожнині ротоглотки, яка продукує бета-лактамази; ко-агрегація мікроорганізмів і утворення біоплівок; зниження пенетрации пеніциліну в тканину мигдаликів; внутрішньоклітинна локалізація збудника та ін.
Про клінічної неефективності можна говорити при відсутності позитивної динаміки (купірування лихоманки, зменшення больового синдрому) протягом 48-72 годин. У подібному випадку необхідно переглянути діагнозу (ймовірне перебіг ГРВІ, інфекційного мононуклеозу), а при впевненості в стрептококовому генезі - зміна антибактеріального препарату.
У пацієнтів з доведеною алергією на бета-лактамні антибіотики можливо призначення пероральних цефалоспоринів II-III покоління, тому що ймовірність перехресних алергічних реакцій з пеніцилінами становить 1,9% і 0,6% для II і III поколінь відповідно (рівень доказовості II).
У разі наявності в анамнезі анафілактичнихреакцій на бета-лактамні препарати або доведеною алергії на цефалоспорини II-III поколінь можуть бути використані макроліди або лінкосаміди (рівень доказовості II). однак потрібно пам'ятати про можливу резистентності БГСА до даних групам препаратів, яка в даний час має тенденцію до зростання. При цьому, резистентність до 14- (еритроміцин, крарітроміцін, рокситроміцин) і 15-членних (азитроміцин) макролідів може бути трохи вище, ніж до 16-членних (джозаміцин. Спіроміцін, мидекамицин) за рахунок штамів з М-фенотипом резистентності.
Тривалість терапії, необхідна для ерадикації БГСА, становить 10 днів за винятком азитроміцину (5 днів) (рівень доказовості I). Останнім часом з'являються дані про порівнянної ефективності більш коротких курсів (5-7 днів) пероральних цефалоспоринів II-III покоління, однак це питання потребує подальшого вивчення.
Добові дози, режим введення антибіотиків відображені в таблиці 4.
Таблиця 4. Добові дози та режим введення антибіотиків при гострому стрептококової тонзиліті.
* З обережністю при підозрі на інфекційний мононуклеоз
*** для еритроміцину характерно найбільш часте в порівнянні з іншими макролідами розвиток небажаних реакцій, особливо з боку шлунково-кишкового тракту
**** відзначається зростання резистентності БГСА до макролідів, при цьому рівень резистентності до 14- і 15-членних макролідів може бути трохи вище, ніж до 16-членних (джозаміцин, спіраміцин, мидекамицин)
***** з прийомом лінкосаміди найбільш часто асоційоване розвиток псевдомембранозного коліту; при MLSВ -фенотіпе резистентності відзначається одночасне відсутність чутливості до всіх макролідів і лінкосамідам.
При рецидивуючому перебігу гострих стрептококових тонзиллофарингита з метою подолання механізмів, які обумовлюють мікробіологічну неефективність попереднього лікування, доцільно призначення амоксицилін / клавуланату в дозі 875/125 мг х 2 рази на день всередину протягом 10 днів або терапія пероральними цефалоспоринами II-III покоління (цефуроксим аксетил, цефтибутен), 16-членні макроліди або лінкосамідамі за вказаними вище схемами (рівні доказовості II (діти) -III (дорослі))
Профілактичне призначення системних антибіотиків при вірусному ОТФ не запобігає розвитку бактеріальних ускладнень і тому необгрунтовано (рівень доказовості I).
Системна протигрибкова терапія
При орофарингеальному кандидозі, що супроводжується суб'єктивними клінічними скаргами та загальної симптоматикою, великою площею ураження і неефективністю місцевої терапії, можливе призначення флуконазолу всередину в дозі 50-100 мг / сут (дітям: у дозі 3-6 мг / кг / добу) в 1 прийом на термін 7-14 днів.
Симптоматична системна терапія
Для купірування лихоманки і / або больового синдрому можливе використання нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) в стандартних рекомендованих дозах. У дитячому віці перевагу необхідно віддавати препаратам парацетамолу або ібупрофену (рівень доказовості I) в дозах 10-15 і 8-10 мг / кг / прийом відповідно. Слід застерегти від необгрунтованого прийому жарознижуючих засобів (у дітей старше 3 місяців без фебрильних судом в анамнезі, згідно з рекомендаціями ВООЗ, необхідно знижувати температуру> 39,5 ° С). Необгрунтоване медикаментозне купірування лихоманки може утруднити об'єктивну оцінку ефективності розпочатої антибактеріальної терапії при стрептококової ОТФ.
В даний час на фармацевтичному ринку представлений широкий спектр місцевих засобів для терапії ОТФ у вигляді полоскань, инсуфляций, інгаляцій, а також таблеток і пастилок для розсмоктування.
Метою місцевої терапії є швидке зменшення вираженості больового синдрому та інших запальних явищ, а також профілактика вторинного інфікування пошкодженої слизової оболонки.
Це визначає основні напрямки місцевої терапії:
- протизапальні і знеболюючі речовини
- антисептики і антибіотики
Місцева терапія не може замінити системну антибактеріальну терапію при гострому стрептококової тонзиліті, тому що не впливає на ймовірність розвитку «пізніх» аутоімунних ускладнень.
До найбільш широко використовуваним місцевим антисептиків відносяться: бензалконію хлорид, Гексетидин, діхлорбензіл, амілметакрезол, хлоргексидин, препарати йоду, октенідін, мірамістин, біклотімола, сульфаніламіди та інші. При призначенні місцевих антисептиків слід дотримуватися дозволеної кратності прийому і вікових обмежень в зв'язку з певною токсичністю деяких з них (хлоргексидин) і враховувати можливість розвитку алергічних реакцій (препарати йоду, сульфаніламіди).
Група місцевих антибіотиків для лікування ОТФ представлена лише одним препаратом - фузафунгін. В спектр його активності in vitro входять стрептокок групи А, пневмокок, стафілокок, деякі штами нейссерий, деякі анаероби, гриби роду кандида (Candida albicans) і Mycoplasma pneumoniae. Описано і протизапальну дію препарату.
Місцеві нестероїдні протизапальні препарати можуть входити як до складу комплексних засобів або застосовуватися у вигляді монопрепаратів. Серед них найбільш часто використовуються флурбипрофен, бензидаміну гідрохлорид. Багато препаратів в якості знеболюючого компонента включають ментол.
Питання включення в схему лікування ОТФ противірусних препаратів, иммунокорректоров, топічних і системних бактеріальних лізатів, гомеопатичних засобів залишається діскутабельним і вимагає подальшого вивчення.
Гнійні (можливі як при вірусному, так і при бактеріальному ОТФ):
- заглотковий абсцес (переважно, у дітей до 6 років)
- парафарингит / парафарінгеальний абсцес
Негнійні ускладнення гострого стрептококового тонзиллофарингита:
- гостра ревматична лихоманка (через 2-3 тижні після купірування симптомів)
- постстрептококовий гломерулонефрит (зазвичай на 8-10 день після початку захворювання)
- синдром стрептоккового токсичного шоку (зазвичай на 8-10 день після початку захворювання)
- постстрептококовий реактивний артрит
- синдром PANDAS (педіатричний аутоімунний психоневрологічний синдром, асоційований з стрептококом)
Невмотивована затримка відновлення працездатності, слабкість, нестійкий субфебрилітет, артралгії, серцебиття і не різко підвищена ШОЕ, що зберігаються після перенесеного тонзиліту, в поєднанні зі зростанням титрів антитіл протівострептококкових (антістрептолізін-О, антістрептокінази, антістрептогіалуронідази, анти-ДНКаза В) можуть свідчити про дебют гострої ревматичної лихоманки. Ризик розвитку ревматичної лихоманки істотно наростає при контакті з ревматогеннимі штамами БГСА, а також при наявності даного захворювання, в тому числі ревматичних вад серця, в анамнезі у пацієнта і / або членів його сім'ї.
Гострий вірусний тонзилофарингіт як захворювання, схильне до саморазрешенію у імунокомпетентних осіб, в переважній більшості випадків закінчується самостійним одужанням незалежно від проведеного лікування.
Успішний результат при гострому стрептококової тонзиллофарингите, який також може вирішитися самостійно, визначається відсутністю негнійних ускладнень, що досягається призначенням системної антибактеріальної терапії. При цьому затримка старту системної антибактеріальної терапії на кілька днів (наприклад, при очікуванні результатів бактеріологічного дослідження) не підвищує ризику розвитку гострої ревматичної лихоманки.
На особливу увагу заслуговують пацієнти з первинними і вторинними імунодефіцитами (в т.ч. ВІЛ-інфекцією), цукровий діабет, що зумовлено відносно великим ризиком розвитку гнійно-некротичних ускладнень з фульмінантні і, іноді, фатальним перебігом.
4. Гаращенко. Т.І. Страчунский Л.С. Антибактеріальна терапія ЛОР-захворювань в дитячому віці .// в кн. рук. для лікарів
9. Насонова В.А. Бєлов Б.С. Страчунский Л.С. Каманін Є.І. Богданович Т.М. Судиловська М.М. Кречікова О.І. Богомильский М.Р. Овчинников Ю.М. Антибактеріальна терапія стрептококового тонзиліту і фарингіту //
12. Соболь І.М. Гострі і хронічні неспецифічні запальні захворювання глотки, гортані і трахеї // Керівництво по оториноларингології - Медгиз, 1963 - том 3, глава 9 - с.228-255
19. Bergman A, Werner R Failure of children to receive penicillin by mouth. N Engl J Med. 1 963 Jun 13; 268: 1334-8
34. Feder HM Jr, Gerber MA, Randolph MF, Stelmach PS, Kaplan EL.
52. Sundberg L, Eden T, Ernstson S. The penetration of erythromycin into Waldeyer's ring - tonsoll and adenoid tissue // Infection. 1982; 10 (Suppl 2): S102-4