Проліферація ендометрія є нормальною складовою частиною менструального циклу і виникає протягом фолікулярної (естроген-домінантного) фази циклу. Проста проліферація являє собою більш виражені проліферативні зміни гістологічно нормального ендометрія. Але, якщо ендометрій підлягає тривалої ендогенної або екзогенної стимуляції при відсутності стабілізуючого «нейтралізуючого» впливу прогестерону, проста проліферація ендометрія може трансформуватися в гіперплазію ендометрія.
Гіперплазія ендометрію - аномальна проліферація залоз і строми ендометрія, що призводить до гістологічних порушень його клітинної структури і / або клітинної атипії. Ці зміни не обов'язково охоплюють весь ендометрій і нерідко можуть проявлятися як фокуси гіперплазії серед гістологічно нормального ендометрія ( «вогнищева гіперплазія»). Гіперплазія ендометрію не обов'язково викликає розвиток раку ендометрія при відсутності лікування і може виникати одночасно з розвитком раку ендометрія.
При наявності тільки порушень структури ендометрія, гіперплазія вважається простою або складною. При наявності клітинної атипії, що існує в поєднанні з порушеннями структури, виділяють атипову просту і атипову складну гіперплазію ендометрія.
Додатково до структурних змін в простій і складної гіперплазії при більш важких формах гіперплазії ендометрія може бути виявлена клітинна атипія. Атіпічниеклеточние зміни включають наявність в клітинах збільшених ядер з втратою полярності, зростання ядерно-цитоплазматичного співвідношення, поява багатоядерних клітин, нерівномірні скупчення хроматину, збільшення мітозів в клітинах (діскаріоз). При наявності цих клітинних атипових змін гіперплазія вважається атиповою і ділиться на атипову просту і атипову складну гіперплазію:
1. Проста гіперплазія (стара назва «залозиста», «залозисто-кістозна») є найбільш легкою формою гіперплазії ендометрія. Вона являє собою аномальну проліферацію залізистих і стромальних компонентів ендометрія. Проста гіперплазія ендометрію лише в 1% випадків може прогресувати в рак ендометрія.
2. Складна гіперплазія (стара назва «аденоматозний гіперплазія без атипії») являє собою проліферацію залоз без проліферації строми ендометрія, структурну атипию. В цьому випадку залози ендометрія скупчені, прилеглі «спина до спини» і варіюють за формою і розмірами, але не мають ознак клітинної атипії. Близько 3% випадків складної гіперплазії можуть прогресувати в рак ендометрія при відсутності лікування.
3. Атипова проста гіперплазія включає наявність клітинної атипії і мітотичних фігур додатково до звивистості і проліферації залоз. Це захворювання при відсутності лікування прогресує в карциному в 8% випадків.
4. Атипова складна гіперплазія є найбільш важкою формою гіперплазії ендометрія, характеризується структурною і клітинної атипией і без лікування прогресує в рак ендометрія в 29% випадків.
Епідеміологія
Гіперплазія ендометрію найбільш часто розвивається в пременопаузі, але може виникати і безпосередньо після менархе в зв'язку з олігоовуляції.
Фактори ризику
Фактори ризику гіперплазії ендометрія, як і раку ендометрія, включають неврівноваженого естрогенної стимуляції. Отже, до груп ризику включають пацієнток з ожирінням, відсутністю пологів в анамнезі, пізньою менопаузою, при наявності впливу екзогенних естрогенів без відповідного прогестеронового «захисту». Хронічна ановуляція, олігоовуляції, синдром полікістозних яєчників, естрогенпродуцірующіе пухлини (гранульози-текаклітінні пухлини яєчників і ін.) Також збільшують ризик гіперплазії ендометрія.
Факториріска гіперплазії ендометрія
- ожиріння
- Відсутність пологів в анамнезі
- Пізня менопауза (> 55 років)
- Вплив екзогенних естрогенів без прогестерону
- Хронічна ановуляція і олігоовуляції
- Цукровий діабет
- лікування тамоксифеном
- клінічна маніфестація
Пацієнтки з гіперплазією ендометрія нерідко скаржаться на нерегулярні або надмірні маткові кровотечі. Маткові кровотечі у жінок в постменопаузі і, в більшості випадків, в пременопаузі, потребують виключення діагнозу гіперплазії або раку ендометрія.
об'єктивне обстеження
Матка при гіперплазії ендометрія може бути кілька збільшеною внаслідок як проліферації ендометрія, так і зростання міометрія у відповідь на естрогенної стимуляції. Крім того, гіперплазія ендометрію нерідко співіснує з такими захворюваннями, як міома матки. аденоміоз, які мають власні клінічні прояви (поєднання патології ендо- та міометрія).
Запідозрити гіперплазію ендометрія дозволяє ультрасонографія органів малого таза. Так, товщина ендометрію (Мехо) у жінок в постменопаузі в нормі не повинна перевищувати 4 мм, у жінок в репродуктивному періоді і пременопаузе - не більше 10 мм в I фазу і не більше 15 мм в II фазу циклу (не більше 10 мм відразу після менструації).
Діагностика гіперплазії ендометрія
Діагноз гіперплазії ендометрія визначається після гістологічного дослідження біоптату ендометрія. «Золотим стандартом» діагностики гіперпластичних процесів ендометрія фракційне діагностичне вишкрібання слизової оболонки тіла матки і цервікального каналу, бажано з гістероскопічного контролем. Сучасні можливості біопсії (аспірату) ендометрія дозволяють в 90-95% випадків отримати інформативний матеріал і визначити діагноз.
Але іноді офісні (амбулаторна) біопсія ендометрія неінформативної або утрудненою у зв'язку з недостатнім отриманням тканини, дискомфортом пацієнтки, наявністю цервікального стенозу т.д. У таких випадках виконують фракційне діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки для виключення діагнозу гіперплазії і раку ендометрія (за винятком пацієнток у віці до 30 років). Фракційне діагностичне вишкрібання слизової оболонки тіла матки і цервікального каналу також показаним пацієнткам з діагностованою за даними біопсії атипової складної гіперплазію в зв'язку з приблизно 29% -м ризиком поєднання в них гіперплазії і раку ендометрія.
Лікування гіперплазії ендометрія залежить від гістологічного варіанту захворювання і віку пацієнтки. Будь-яка гіперплазія може відповідати на лікування прогестинами. Використовують медроксипрогестерон (Депо-Провера) або оральні прогестини (оргаметрил. Дюфастон, утрожестан та ін.) Дозами, які можуть пригнічувати або викликати регресію гіперплазії ендометрія.
Оральні прогестини застосовують в циклічному (з 5-го по 25-й або 11-го по 25-й день циклу) або в безперервному режимі (без перерви на кровотеча). Курс лікування прогестинами не повинен бути менше 3 міс. Після закінчення лікування виконують повторну біопсію або фракційне вишкрібання ендометрія для оцінки ступеня регресії захворювання.
Пацієнткам з гіперплазією ендометрія без клітинної атипії (з простою або складною гіперплазією) зазвичай виконують фракційне діагностичне вишкрібання ендометрія і ендоцервікса (кюретаж), бажано під контролем гістероскопії.
Контрольне дослідження ендометрію шляхом біопсії проводять через кожні 3-6 міс. Пацієнткам репродуктивного та пременопаузального віку, які потребують контрацепції, можна рекомендувати низькодозовані оральні контрацептиви з контролем через 3-6 міс.
При повторної гіперплазії ендометрія альтернативою гістеректомії може бути органосохраняющая електро-, лазерна або Кріоаблація, а також електрорезекція ендометрія при оперативної гістероскопії (гістерорезектоскопія) з подальшим моніторингом за допомогою ультрасонографії і біопсії ендометрія.
Атипова складна гіперплазія ендометрію зазвичай підлягає хірургічному лікуванню шляхом гістеректомії у зв'язку з її високим малігнізуються потенціалом. Крім того, пацієнтки з атипової гіперплазію ендометрія нерідко знаходяться в періменопаузальном або постменопаузальному віці. Пацієнткам молодого віку з атипової гіперплазію ендометрія, хронічною ановуляцією, готовим зберегти фертильність, після кюретажу ендометрія призначають прогестини тривалої дії (Депо-Провера 500 мг 1-2 рази на тиждень протягом 3-6 міс з наступним гістологічним контролем) або оральні прогестини (оргаметрил , дюфастон 20 мг в день безперервно 3-6 міс з наступним гістологічним контролем). При регресії атипових змін індукція овуляції у таких пацієнток може сприяти настанню вагітності.
Поліпендометрія - це локалізоване розростання залоз і строми ендометрія, що виступає над поверхнею слизової оболонки матки. Поліп містить судини, іноді - м'язові волокна. Може спостерігатися в будь-якому віці, але частіше в перименопаузі (25% жінок). Малігнізуються потенціал поліпа низький (менше 4%).
Лікування хірургічне (резекція поліпа з подальшим вискоблюванням порожнини матки, бажано з гістероскопічного контролем). Поліпи звичайно нечутливі до гормональної терапії.