Історія [ред]
Загальний опис [ред]
Найбільш адекватним вважається термін парагангліома, так як він відповідає поняттю про гістологічному будові даної пухлини і має на увазі спільність патогенезу з гомологічними новоутвореннями іншої локалізації, так само розвиваються з парагангліонарних тканини - парагангліоми легких, шкіри, надниркових залоз (феохромоцитома). Парагангліоми латерального підстави черепа асоційовані з парасимпатичними гангліями в достатку представленими в цій анатомічної зоні.
Гломусні пухлини становлять 0,6% всіх новоутворень голови і, як правило, носять спорадичний характер, втім, ймовірність генетичної схильності парагангліїв досягає 30% у членів сім'ї хворого. Частота народження гломусної пухлини вуха становить 1: 300000. У деяких випадках вона секреторно активна - і продукує ряд високоактивних речовин, таких як допамін і норадреналін. У рідкісних випадках (до 5%) гломусних пухлина набуває злоякісний перебіг. Розподіл за статтю чітко показує, що жінки хворіють частіше за чоловіків - 3: 1, а дебют захворювання зазвичай випадає на п'яту і шосту декади життя. Гломусних пухлина є найбільш часто зустрічається пухлиною середнього вуха і знаходиться на другому місці серед пухлин скроневої кістки після шваноми вестібулокохлеарного нерва.
З розвитком молекулярних методів діагностики вдалося локалізувати конкретні гени, безпосередньо пов'язані з виникненням гломусної пухлини. Робота над виявленням генів, відповідальних за розвиток парагангліїв, ґрунтується на картировании генома людини і обстеженні сімей з спадковими формами пухлини. Мутації генів, що кодують субодиниці B, C, D мітохондріального ферментного комплексу сукцинат-дегідрогенази (succinate dehydrogenase, SDH B 1p35-p36.1, SDH C 1q21, SDH D 11q23), викликають спадкові синдроми парагангліїв (PGLs) 4, 3 і 1 відповідно . Функція гена PGL2 знаходиться в 11q13.1 поки не ясна.
Мітохондріальна дисфункція, що виникає в зв'язку з SDHx мутаціями, зв'язується з генезу пухлини за допомогою порушення внутрішньоклітинного кисневого обміну і ангіогенезу, розвитку стійкості до запускає механізмам апоптозу і вибракування скомпрометованих клітин.
Клінічна картина обумовлена пошкодженням пухлиною оточуючих структур: апарату середнього вуха, що призводить до зниження слуху різного ступеня, появі відчуття пульсуючого шуму; черепних нервів (в першу чергу лицьового, в ускладнених випадках - язикоглоткового, блукаючого, додаткового, в запущених - трійчастого, відвідного), викликаючи їх парез; центральної нервової системи.
Крім характерних скарг, основою в діагностиці є отомікроскопія і променеве дослідження. Об'єктивно визначається червона пляма за барабанною перетинкою або випирає в просвіт зовнішнього слухового проходу червоно-бордова пульсуюча маса. У плані диференціальної діагностики розглядаються судинні аномалії, менінгіоми, шванноми лицьового нерва, аденоматозні пухлини. Рідкісні поразки, такі як гемангіоперицитома, екстрамедулярних плазмоцитома, і гигантоклеточная пухлина можуть не відрізнятися від гломусної пухлини клінічно і рентгенологічно. Більш того, за винятком пухлини ендолімфатичного мішка, безліч інших новоутворень скроневої кістки можуть продемонструвати таку ж ступінь кровопостачання як парагангліоми. При отомікроскопіі, судинні аномалії, такі як аневризми внутрішньої сонної або стремечковой артерій можуть бути так само легко сплутані з парагангліоми завдяки їх червоною забарвленням і характерному пульсуючому шуму. Простіше провести диференціальну діагностику з високим стоянням цибулини яремної вени, має блакитний відтінок і не пульсуючу, або поліпом асоційованим з хронічним гнійним середнім отитом.
З усіх патологій. які можуть бути сприйняті, як потенційна гломусних пухлина, аномалія внутрішньої сонної артерії має найбільший потенціал для фатальної помилки. З цієї причини важливо, щоб у всіх хворих, в тому числі з підозрою на незначних розмірів гломусних пухлин, виконувалася комп'ютерна томографія з високим дозволом, для посвідчення в тому, що сонна артерія знаходиться в нормальному положенні. Комп'ютерна томографія і магнітно-резонансна томографія (в тому числі і посилена гадолинием) взаємно доповнюють один одного як методи діагностики гломусної пухлини.
Нижня стінка барабанної порожнини і цибулина яремної вени недоступні для візуального огляду, хоча саме їх стан є ключовим у визначенні стадії захворювання. В першу чергу комп'ютерна томографія з високим дозволом відмінно забезпечує інформацією про анатомічної структурі скроневої кістки, демонструючи близькість пухлини до равлику, особовим нерву і сонної артерії і багато іншого. У той же час, навіть при невеликих пухлинах, магнітно-резонансна томографія корисна для підтвердження судинного походження пухлини.
При комп'ютерної томографії 1) вдається локалізувати мягкотканное освіту, в різному ступені заповнює барабанну порожнину, і при пізніх стадіях, що розповсюджується в соскоподібного відросток, інфралабірінтное простір, в слухову трубу аж до стінки сонної артерії і далі, 2) оцінюється збереження стінок барабанної порожнини, в особливості нижньої (характерний феномен «міль її з'їла», на відміну від рівномірно-гладкого розширення яремної отвори при шванноми), задньої стінки піраміди, стінки кісткового каналу сонної артерії.
На МРТ можна оцінити ступінь ураження великих судинних структур цієї зони - сигмовидної синуса і внутрішньої сонної артерії. практично завжди при гломусної пухлини буде реєструватися гіперсігнал від клітин соскоподібного відростка, нерідко описуваного рентгенологами. як мастоидит. Структура гломусної пухлини так само має характерну при даному дослідженні картину «солі і перцю». Променеві дослідження служать основою в ранжируванні стадії розвитку пухлини, що визначає тактику лікування.
- Тип A пухлина в межах промонторіума
- Тип B пухлина поширюється в гіпотімпанум, але не руйнує яремну ямку і не поширюється в інфралабірінтное простір
- Тип B1 пухлина частково руйнує нижню стінку барабанної порожнини, але не доходить до яремної цибулини
- Тип В2 пухлина поширюється в соскоподібного відросток
- Тип C Пухлина з ураженням інфралабірінтного простору і поширенням в верхівку піраміди
- Тип C1 пухлина поширюється аж до сонного отвору, але не зачіпає сонну артерію
- Тип C2 пухлина залучає вертикальну порцію сонного каналу
- Тип C3 пухлина залучає і вертикальну і горизонтальну порції сонного каналу, але не доходить до рваного отвору
- Тип C4 пухлина поширюється аж до кавернозного синуса
- Тип D Пухлина з інтракраніальним поширенням
- Тип De1 пухлини з поширенням в порожнину черепа до 2 см (епідурально)
- Тип De2 пухлини з поширенням в порожнину черепа більше 2 см (епідурально)
- Тип Di1 пухлини з поширенням в порожнину черепа до 2 см (інтрадурально)
- Тип Di2 пухлини з поширенням в порожнину черепа більше 2 см (інтрадурально)
Перспективними в питаннях лікування парагангліїв латерального підстави черепа залишаються: хірургічне, променеве, хіміо- та геннотерапевтичного напрямки, але методом вибору залишається її тотальне хірургічне видалення. Тактика щодо лікування парагангліїв латерального підстави черепа (особливо в початкових стадіях) повинна бути однозначно активною.
Так як саме на цих етапах розвитку пухлини можливо органосохраняющее і в той же час тотальне видалення всієї патологічної тканини, що безсумнівно буде максимально сприятливим щодо перспективи поліпшення якості життя пацієнта. При неможливості видалити пухлину повністю виконується її резекція з додатковою радіотерапією (зокрема з використанням гамма-ножа). У пацієнтів старшого віку, з вираженими протипоказаннями до операції, радіотерапія (гамма-ніж) проводиться як монотерапія, яка не виключає можливих важких ускладнень. Хіміотерапія поки знаходиться на стадії клінічних випробувань. Питанню тимпанопластики при видаленні парагангліїв приділено в літературі порівняно мало уваги. Цей факт можна пояснити рідкістю патології. пізньої обращаемостью пацієнта до лікаря і відповідно переважанням кількості запущених випадків, прагненням отонейрохірургіческіх стаціонарів до розробки хірургічних технік при видаленні складних, комплексних пухлин. Більшість великих отохірургіческіх центрів має певний досвід оперативного лікування парагангліїв.
Узагальнюючи дані отримані в результаті багаторічної роботи абсолютно різних отохірургіческіх шкіл можна зробити ряд висновків:
Ангіографія і емболізація [ред]
Парагангліома надзвичайно васкулярізованна, причиною цьому служить активна продукція пухлиною факторів росту судин. І оперативне втручання, спрямоване на видалення пухлини, незмінно супроводжується масивною крововтратою, часто навіть при помірному обсязі видаляється субстрату змушуючи до проведення гемотрансфузії. Одним з етапів передопераційної підготовки пацієнта є ангіографія.
Передопераційна ангіографія переслідує такі цілі:
- підтвердити судинний характер патології
- визначити джерела кровопостачання пухлини і визначити можливості емболізації
- визначити розмір пухлини
- виключити можливість шунтування крові з пухлини в сигмовидної синус, яремну вену або судини мозкових оболонок
- виключити многоочаговость гломусної пухлини
Moret J, Lasjaunias P, Theron J. встановили основні джерела кровопостачання пухлини:
Якщо пухлина кров'ю з декількох джерел - кожен з них повинен бути емболізірованного для досягнення ефективної деваскулярізаціі. Всупереч аксіомі про гіперваскулярізація парагангліїв, описані випадки аваскулярізованних пухлин, які не визначалися при ангіографії, але верифікованих під час гістологічного дослідження. Тому відсутність класичної картини ангіографії не завжди виключає наявність парагангліоми в анатомічних областях, пов'язаних з цими пухлинами.
Ангіографія цінна можливістю викликати обструкцію артерій діаметром 100-1000 нм синтетичними мікроембола. У зарубіжній клінічній практиці емболізація парагангліїв будь-якого типу входить в стандартний протокол передопераційної підготовки.
Суперселектівная емболізація гарантує припинення кровопостачання пухлини на часовий проміжок, що триває від 2 днів до 2 тижнів (AM.C. Rodriguez et al. MJ LaRouere et al. M. Tasar et al. Рекомендують проводити не більше ніж за дві доби до операції, з іншого боку O. Al-Mefty вважає можливим збільшення терміну до 2 тижнів), необхідні для розвитку ефективного колатерального кровотоку в стромі пухлини, резонно за цей час виконати оперативне втручання.
При дотриманні цієї умови обсяг інтраопераційної крововтрати буде мінімально можливим, що дозволить хірургу працювати в умовах сухого операційного поля, більш ретельно провести ревізію барабанної порожнини і не дозволить пропустити фрагменти або додаткові осередки пухлини. Що, якщо міркувати далі, буде більш перспективно щодо збереження структур середнього вуха і забезпечення можливостей виконати відновлення звукопровідногоапарату.
Променева терапія і стереотаксична радіохірургія [ред]
При променевому впливі на парагангліоми вдається досягти контроль над її ростом. Крім того, воно використовується в якості додаткової терапії до хірургічного лікування в разі виконання субтотальної резекції.
Недоліками радіотерапії є необхідність в численних сесіях і високий ризик ускладнень (остеорадіонекроз кісток черепа і невропатії). Навпаки, так званий, Гамма-ніж (стереотаксичне опромінення, GKRT - Gamma knife stereotactic radiation) може в результаті однієї сесії сфокусованого випромінювання досягти контролю росту пухлини.
Як монотерапія дані види лікування показані людям похилого віку та іншим групам пацієнтів мають протипоказання для великої операції.
Окремої згадки, безсумнівно, заслуговує і питання про хіміотерапії парагангліїв. На цьому етапі вона поки не використовується для лікування парагангліїв голови і шиї. Поєднання стрептозотоцином і фторурацилом вводиться в стандарти лікування для поширених і метастазують нейроендокринних пухлин, але низький «відповідь» пухлини і суттєві побічні ефекти не дозволяють хіміотерапії стати лікуванням вибору.
Радіоізотопи метілйодбензілгуанідін (І-123-MВІG) використовується в сцинтиграфії многоочаговостью або метастатичних парагангліїв. Його корисність на даному етапі на додаток до звичайних методів візуалізації полягає в достовірному онкостатичну дії. В результаті зниженням дози препарату вдається досягти компромісу між задовільним паліативним ефектом і мінімумом побічних ефектів з боку внутрішніх органів.
Генетичне обстеження [ред]
Стрімкий прогрес в галузі молекулярної генетики та біології дає практикуючим отоларингологам розуміння етіології такої рідкісної, але добре описаної пухлини голови і шиї.
У пацієнтів з парагангліоми обов'язковий ретельний збір сімейного анамнезу. При підозрі на спадкову форму парагангліоми, необхідно скласти докладну сімейну родовід, і родичам пацієнта повинен бути запропонований генетичний скринінг.
ДНК. витягнута з крові пацієнта може бути безпосередньо протестована на мутацію в генах SDHD (B, C) за допомогою полімеразної ланцюгової реакції та прямого секвенування ДНК.
Слід сподіватися, що генетичний скринінг призведе до більш раннього виявлення пухлин і тим самим сприятиме зниженню захворюваності і смертності. В кінцевому рахунку, виявлення генетичних перебудов, що викликають спадкові і спорадичні форми парагангліїв, має привести до можливості генетичної маніпуляції пухлинного росту.
Ідентифікація генів SDHD (B, C), що мають пряме відношення до розвитку парагангліоми дає надію на те, що молекулярна терапія може стати доступною для управління цими пухлинами. Корекція мутації в постраждалому гені, можливо дозволить уповільнити ріст пухлини достатньо, щоб усунути необхідність в хірургічному втручанні.
Перспективи і висновки [ред]
У молодих, соматично здорових людей хірургічне лікування є методом вибору. Хірургу необхідно докласти всіх зусиль по досягненню повного видалення пухлини одночасно з мінімальним пошкодженням нервових і судинних структур.
Видалення парагангліїв латерального підстави черепа слід проводити в комплексі масштабних періопераційних заходів - як рутинних для отохірургії - променевого та отомікроскопіческого обстеження, так і спеціальних - ангіографії, суперселективної емболізації, адекватної фармакотерапії, індивідуальної післяопераційної інтенсивної терапії та реабілітації, і отже отохірургіческій центр повинен мати можливість до їх здійсненню.
У людей з двостороннім поразкою, незадовільним соматичним станом і похилим віком з вираженим інтракраніальних або цервикальним поширенням пухлини, гамма-ніж може стати хорошою альтернативою хірургії в якості основного або допоміжного лікування. Генетичне обстеження у пацієнтів з високим ступенем ризику (членів постраждалих сімей) дозволяє виявити пухлину на ранніх стадіях. Це виражено зменшує ризик наслідків розвитку невропатії черепних нервів у пацієнтів з двостороннім поразкою. Крім того прогрес в генетичному дослідженні парагангліїв відкриває перспективи на можливість генетичної терапії даної патології.
Ангіографію гілок зовнішньої сонної артерії з подальшою селективної (або, що переважно суперселективної) емболізація слід включити в стандартні протоколи передопераційної підготовки пацієнта з парагангліоми латерального підстави черепа в сучасному російському охороні здоров'я.
Активне впровадження гамма-ножа в охорону здоров'я дає пацієнтам з запущеними формами пухлини або хворим старечого віку можливість альтернативного хірургії лікування, яке буде давати адекватну, прийнятний паліативний ефект.
Сцинтиграфія і іммунографія так само в перспективі запропонують потужний інструмент в діагностиці та локалізації многоочаговостью гломусних пухлин.
Інтеграція медичних спеціальностей, враховуючи той факт, що гломусних пухлина не вражає виключно вухо, особливо актуальна в плані запозичення нових методів лікування і діагностики, в тому числі і згаданий гамма-ніж, хіміотерапія, пошук онкофакторов і багато іншого.
Хірургічне лікування гломусних пухлин на території Російської Федерації проводиться в основному в двох центрах: в Санкт-Петербурзькому НДІ вуха горла носа й мови і в НДІ нейрохірургії ім. акад. Н. Н. Бурденко (Москва).