Судинні захворювання у дітей часто зустрічаються тільки в перинатальному періоді. Пізніше церебральні інсульти у дітей спостерігаються при наявності судинних мальформацій, васкулітах або ендокардітах (ревматичних і ін.).
Під час пологів внутрішньочерепні крововиливи виникають від розриву судин (частіше поверхневих вен і мозкових оболонок) і діляться на епідуральні, субдуральні, субарахноїдальні і паренхіматозні.
Епідуральний крововилив являє собою скупчення крові між твердою мозковою оболонкою і кістками черепа. Зустрічається у 2% новонароджених.
Джерелом крововиливу в епідуральний простір є гілки середньої менингеальной артерії, великі вени і венозні синуси. Нерідко епідуральний крововилив поєднується з кефалогематомою, особливо при лінійних переломах кісток черепа.
Розширення зіниці і відсутність реакції його на світло (на стороні гематоми), судоми кінцівок (на протилежній гематомі стороні). Через внутрішньочерепної гіпертензії вибухає велике тім'ячко. При підозрі на епідуральну гематому необхідно провести КТ, на якій виявляється чечевицеобразного форми зона підвищеної щільності.
Проводиться хірургічна евакуація гематоми. При невеликих гематомах можливо їх спонтанне розсмоктування.
Субдуральний крововилив зустрічається у новонароджених порівняно рідко. Розвивається при розриві великих вен і венозних синусів.
Основним фактором патогенезу є травма черепа при невідповідності розмірів плода і родового каналу; при ригідності шийки матки (перші пологи або пізні пологи у багато народжують); при занадто короткої тривалості пологів (коли не відбувається повного розкриття шийки матки) або великої тривалості пологів з тривалою компресією голівки плоду; при застосуванні вакуумної екстракції або прийомів з поворотом плоду під час пологів; при надмірній податливості і м'якості кісток черепа (буває у недоношених); при аномальному передлежанні плода (тазове, ножна).
При розриві намета виявляються ознаки здавлення стовбура мозку: відхилення очних яблук в сторону, анізокорія з відсутністю реакції зіниць на світло, сопор або кома. Першими симптомами при інфратенторіальних крововилив може бути ригідність потиличних м'язів, закидання голови або опістотонус, брадикардія.
Стан дитини тяжкий вже з перших хвилин після пологів, оцінка за шкалою Ангар низька. Летальний результат часто спостерігається в перші 2 доби.
Субдуральний крововилив на конвексітельной поверхні мозку проявляється осередковими симптомами у вигляді геміпарезу з поворотом очей і голови в бік вогнища, парціальні судоми в паретичних кінцівках. Анізокорія з втратою реакції зіниці на світло на стороні гематоми вказує на дислокацію з вклиненням місочной частки в вирізку намету мозочка.
Діагностичне значення мають КТ і МРТ, що виявляють гематому.
Прогноз при розриві намета або серпа несприятливий. При субдуральних гематомах на конвекситальной поверхні півкуль мозку відносно сприятливий, більш ніж у половини новонароджених вогнищеві неврологічні порушення регресують. У ряді випадків розвивається вторинна гідроцефалія.
При великих субдуральних гематомах показано невідкладне нейрохіругіческое втручання. При невеликих гематомах можливо її розсмоктування.
Зустрічаються у 10-15% недоношених дітей і рідше у доношених. Виділяють 4 види внутрімозжечкових крововиливів:
- первинне внутрімозжечковое крововилив;
- венозний геморагічний інфаркт;
- поширення внутрижелудочкового або субарахноїдального крововиливу в мозок;
- травматичне ураження з розривом мозочка, великих вен і потиличних синусів.
Основними причинами є внутрішньосудинні чинники (порушення коагуляції, зрив ауторегуляції кровотоку, підвищення венозного тиску), судинні (інволюція судин) і екстравазальний фактори (зовнішнє здавлення мозочка і судини).
Переважають симптоми здавлення стовбура мозку - брадикардія, апное, підвищення внутрішньочерепного тиску внаслідок обструкції шляхів відтоку цереброспінальної рідини з вибухне джерельця, розбіжністю швів черепа, помірної дилатацией шлуночків. Може розвинутися парез мімічної мускулатури, тетрапарез, опістотонус.
Діагноз підтверджується при ультрасонографії, КТ або МРТ.
Перивентрикулярно-інтравентрікулярние крововиливи у новонароджених зустрічаються з частотою, обернено пропорційній залежності від гестаційного віку. Характерний «світлий» проміжок при гіпоксичних формах геморагії. У доношених новонароджених внутрішньошлуночкові крововиливи зустрічається рідко.
Етіологія і патогенез
Сприяють розвитку геморагічного процесу: недоношеність при масі тіла менше 1500 г; внутрішньоутробно або під час пологів наявність асфіксії або гіпоксії; пошкодження головного мозку при швидких або затяжних пологах з використанням вакуум-екстрактора, акушерських щипців; внутрішньоутробні інфекції; геморагічний синдром, введення великих доз гіперосмолярних розчинів; різке охолодження дітей з низькою масою тіла. За даними нейросонографії, майже у 90% недоношених дітей в перші 2-3 діб. життя розвивається внутрішньошлуночкові крововиливи. Цьому сприяє респіраторний дистрес-синдром зі штучною вентиляцією легенів.
Патогенез перивентрикулярних крововиливів мультифакторіальних і включає в себе наступне: інтраваскулярного чинники (що коливаються зміни церебрального кровотоку з його підвищенням, системна гіпертензія, зниження гематокриту, підвищення мозкового венозного тиску, зниження рівня глюкози в крові), судинні фактори (незрілість структур капілярів, гіпоксично-ішемічне ураження мозку, судинні прикордонні зони, високий рівень окислювальних метаболічних процесів) і екстраваскулярні фактори (недостатній розвиток оддержівающіх посудину структур, фібринолітична активність, зниження тиску в Екстраваскулярний зоні після пологів). Широту перивентрикулярних і внутрішньошлуночкових крововиливів коливається в великих межах - від дрібних ізольованих субепендімальних геморагії до масивних крововиливів в порожнину шлуночків.
Можна виділити три варіанти розвитку клініки внутрижелудочкового крововиливи (ВШК).
- Апоплектиформное розвиток клінічних проявів: протягом декількох хвилин вимикається свідомість (сопор або кома), порушується ритм дихання (гіповентиляція, апное), з'являються генералізовані тонічні судоми або децеребрационная ригідність. Брадикардія, артеріальна гіпотензія, вибухне джерельця. Очні яблука нерухомі, млявий тетрапарез. Результат часто несприятливий.