Постінфарктної АНЕВРИЗМА СЕРЦЯ
Аневризма серця вперше описана в кінці 18 століття (Гунтер, Галеат 1757). У 1914 р Стернберг зазначив зв'язок між розвитком аневризми серця, ураженням коронарних артерій і та інфарктом міокарда.
Анатомічно АС визначають, як ділянку истонченной рубцевої тканини з випинанням стінки шлуночка в цій області.
Функціональна аневризма являє собою зону міокарда, яка втратила скоротливу здатність і вибухає при систолических скорочення. ФА представлена фіброзно-м'язової або тонкішою м'язовою тканиною.
Хибна аневризма шлуночка утворюється при розриві інфарцірованного міокарда і формуванні порожнини, обмеженою зрощення в перикарді.
(ІА, ФА, ЛА. У період систоли і діастоли ІА робить парадоксальні руху).
Статистика. У м АС зустрічається в 5-7 разів частіше, ніж у жінок. Серед осіб перенесли ІМ у віці до 40 років, АС зустрічається у 13%, а старше 60 років-у 5,5%. Це пояснюється тим, що в молодому віці раазвіваются більш великі трансмуральний ІМ.
Е і П. Формування ПАС можливо як в гострому періоді ІМ, так і в отдаленном- через кілька місяців.
Факторами в формуванні АС є. артеріальна гіпертензія в гострому періоді ІМ, недотримання постільного режиму, застосування кортикостероїдів.
ПА. Виділяють 3 форми АС:
диффузную (представлена ділянкою рубцевої тканини, що поступово переходить в зону нормального міокарда);
мешковидная (характеризується наявністю «шийки». яка, розширюючись, утворює мешковидную порожнину);
расслаивающая (утворюється внаслідок розриву ендокарда і формується мішок в тоще міокарда під епікардом, нерідко утворюються множинні А з стінки аневризматического мішка).
Локалізація АС. У 85% випадків розташовується по передній, передньо стінці ЛШ або в області його верхівки, така локалізація аневризми відповідає частоті атеросклеротіческтгт поразки і тромбозу ПМЖВетві ЛКА. Тромбоз порожнини аневризматического мішка спостерігається у 40% хворих, але дрібні пристінкові тромби зустрічаються набагато частіше.
Структура аневризматического мішка. розрізняють:
фіброзні (щільно зрощені з перикардом, нерідко порожнину перикарда заращена).
У стінці мішка виявляються запальні зміни: тромбендокардіт, осередки кальцинозу. Дистрофічні зміни в м'язових волокнах міокарда.
Гемодинаміка. Внаслідок заміщення міокарда рубцевої тканиною порушується нормальний механізм скорочення ЛШ. Для характеристики порушення скорочення стінок шлуночка був запропонований термін «асинергія».
Для АС характерні 2 форми асинергии:
Основними факторами, такими, що порушують гемодинаміку при наявності ПИА, служать:
зниження систолічної функції ЛШ (настає внаслідок вимикання з процесу скорочення великої ділянки міокарда, що перевищує 20-22% площі лівого шлуночка в період діастоли. Крива Франка-Старлінг зміщується вниз і вправо, в результаті знижуються напруга і сила скорочення ЛШ під час систоли);
порушення діастолічної функції (обумовлено порушенням взаємодії «тиск-об'єм», що веде до непропорційного збільшення кінцево-діастолічного тиску);
митральная регургітація (обумовлена дилатацією мітрального кільця, пошкодженням сосочкових м'язів, що веде до дальнешее збільшення об'єму ЛШ, зниження викиду крові).
Порушення компенсаторних механізмів полягає в порушенні доставки кисню до гіпертрофованого міокарду при множині ураженні коронарних артерій, а також в порушенні субендокардіальному перфузії через збільшення напруги стінки ЛШ і високого кінцево-діастолічного тиску.
Клініка. Им- в анамнезі; серцева недостатність; синдром Дресслера; високий артеріальний тиск; епізоди артеріальної ТЕ (частіше в стегнової-підколінний або клубової сегменти, рідше в плечеголовной стовбур).
Посилена пульсація на верхівці серця, слабкий пульс на променевої артерії. Парадоксальна пульсація в прекордіальной зоні на лівому боці (в разі локалізації АС в області верхівки або передньої стінки ЛШ, якщо АС маленька симптом відсутній), АС задньої стінки не викликають феномена парадоксальною пульсації.
Систолічний шум-є результатом відносної недостатності МК.
Серцева недостатність спостерігається у 58-76%. Причина СН:
зниження ФВ скорочується частини ЛШ;
підвищення кінцево-діастолічного об'єму і тиску;
дилатація порожнини ЛШ.
Порушення ритму серця у формі:
параксизмальной шлуночковатахікардія (в основі освіти. лежить механізм ріентрі. Зона ріентрі, знаходиться в субендокардіальному частини на кордоні рубця і життєздатного міокарда);
фібриляція шлуночків (порушення коронарного кровотоку + шлуночковіекстрасистоли).
ЕКГ відображає картину перенесеного ІМ, для АС характерна стабільна картина:
відсутня зубець R;
глибокі зубці Q в трьох відведеннях або більше, це виражено особливо чітко, коли дугоподібні сегментиSTпереходят в глибокий зубецT.
Велоергометрія- виявляє приховані гемодинамічні порушення і визначає поріг толерантності до навантаження як критерій коронарного резерву.
Двомірна ЕХО КГ дозволяє оцінити конфігурацію і обсяг ЛШ, ФВ, внутриполостной тромбоз, вивчити показники контрактильной функції.
Зниження ФВ ЛШ менше 40% є поганим прогностичним ознакою.
Вентрікулографія- визначає локалізацію, розміри А ЛШ, тромбоз порожнини ЛШ, оцінку функції міокарда.
Коронарографія- локалізація АС чітко корелює з атеросклеротичним ураженням коронарних артерій, А передній і верхівкової областей ЛШ формується при оклюзії ПМЖА і її дів.
А бічний і передній боковій стінок ЛШ зумовлена ураженням ПМЖВ і ОВ ЛКА. А задньої стінки ЛШ утворюється при ураженні ПКА або ОВ ЛКА.
Основними факторами, що визначають показник виживаності, є:
Звичайно - діастолічний тиск;
Хірургічне лікування. (Вперше в 1958 р Голей виконав резекцію аневризми в умовах ІК)
Показана при великих аневризмах, що перевищують 22% площі ЛШ, при НК 1-2 А стадії (при НК 3 ст операція не ліквідує гемодинамічних розладів і не покращує контрактильной функції міокарда.
При СН і стенокардії необхідна комбінована оперцій-висічення аневризми і АКШ.
Септопластіка- при наявності А МЖП розроблений ряд методів корекції парадоксальною рухливості МЖП: - пластика перегородки за допомогою тефлоновим прокладки, яку підшивають безперервними швами до перегородки і передній стінці ЛШ; - вкорочення перегородки за рахунок накладення П-подібних швів на тефлонових прокладках через краю вентрікулотоміческого розрізу з захопленням в ці шви МЖП.
Резекція аневризми і АКШ.