Лікування шлункових кровотеч. Тактика лікування гастродуоденальних кровотеч
Коли діагностична задача вирішена, виразкова природа кровотечі встановлена, виникає питання: показана хворому екстрена операція або її можна відстрочити консервативною терапією?
Як уже сказано вище, в лікувальних установах нашої країни при кровоточивих гастродуоденальних виразках міцно утвердилася активна хірургічна тактика. Однак це не означає, що всі хворі, що надходять в хірургічні стаціонари з приводу виразкових кровотеч, повинні піддаватися лікуванню в екстреному порядку. Досвід хірургів показує, що у значної частини хворих операція може бути відстрочена і успішно виконана в плановому порядку, після зупинки кровотечі консервативними заходами.
Операції, вироблені в так званому «проміжній періоді», легше переносяться хворими і менш небезпечні в сенсі діагностичних помилок. За час консервативної терапії можна не тільки уточнити локалізацію виразки, а й усунути ті патологічні процеси, які виникли в зв'язку з кровотечею (гіпоксія, серцево-судинні розлади, порушення функції печінки і ін.).
Тому питання про необхідність невідкладного хірургічного втручання при кровотечі з виразок шлунка і дванадцятипалої кишки має вирішуватися на підставі ретельного спостереження за станом хворого, змінами гемодинамічних показників (артеріальний тиск, частота пульсу, ЕКГ) і складу крові (кількість еритроцитів, гемоглобіну, гематокрит).
На підставі двадцятирічного досвіду лікування хворих з приводу виразкових гастродуоденальних кровотеч ми переконалися, що вже в перші години з моменту надходження їх в клініку можна визначити показання до невідкладного оперативного втручання. Сюди відносяться хворі з хронічною пенетрирующей виразкою, що надійшли у важкому стані, з повторною кривавою блювотою, артеріальним тиском 70-80 мм рт. ст. і нижче, слабким і частим пульсом. Відстрочка з оперативним втручанням у них (навіть при тимчасове поліпшення гемодинамічних показників від консервативних заходів) може в будь-який момент призвести до рецидиву профузного кровотечі, і тоді так звана «операція відчаю» (С. С. Юдін) не завжди рятує.
Невідкладного оперативного втручання піддаються також хворі, що надійшли в стані геморагічного колапсу. У таких випадках хворий з приймального покою доставляється відразу в операційну. На операційному столі йому надається положення Тренделенбурга і налагоджується внутрішньовенне переливання крові.
При появі ознак термінального стану (зникнення пульсу, падіння артеріального тиску до 40- 50 мм рт. Ст. І нижче, відсутність реакції на навколишнє, дихання по типу «заковтування повітря» та ін.) Слід тимчасово відмовитися від внутрішньовенного переливання крові і вдатися до внутриартериальному нагнітанню її.
Це диктується тим, що в термінальному стані у хворого внаслідок важкої геми-чеський гіпоксії та недостатнього харчування серцевого м'яза настає гостра серцево-судинна недостатність. Введена ж внутрішньовенно кров в цих умовах створює додаткове навантаження на праве серце, внаслідок чого може наступити гостра зупинка серцевої діяльності. При внутріартеріаль-ном нагнітанні крові внаслідок подразнення інтерорецептори артерій швидко відновлюється тонус судин і артеріальний тиск (в тому числі і в коронарних артеріях), що веде до поліпшення харчування серцевого м'яза і ліквідації гіпоксії. І тільки з цього моменту можна переходити до внутрішньовенного вливання крові. В артерію кров потрібно вводити тільки пульсаторного (60-70 стискань балона в хвилину), підвищуючи кров'яний тиск в ампулі до 180-200 мм рт. ст. Для цього в операційній необхідно мати апарат для внутрішньоартеріального нагнітання крові (балон Річардсона з приєднаним до нього манометром). При внутрішньоартеріальному нагнітанні буває достатнім 200-250 мл крові, щоб вивести хворого з термінального стану.
У всіх інших випадках лікування кровоточивих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки має починатися з консервативних заходів, спрямованих на зупинку кровотечі та ліквідацію наслідків анемії.