Відкриті переломи кісток - це переломи, при яких є рана в зоні перелому і область перелому сполучається з зовнішнім середовищем.
Відкриті переломи. Гнійні ускладнення переломів - травматичний остеомієліт. Сучасні методи лікування відкритих переломів і травматичного остеомієліту.
Важкі ушкодження, ішемія тканин, контамінація бактеріями є причиною поганого загоєння перелому і м'яких тканин, слабкою резистентності до розмноження бактерій. В результаті збільшується ризик розвитку інфекції і уповільненої зрощення; виникнення несправжніх суглобів.
Відкриті переломи становлять близько 3% всіх переломів кінцівок, зазвичай це результат прямого впливу великої сили, виникає найчастіше при дорожньо-транспортних пригодах або поданих з висоти.
Найчастіше спостерігаються відкриті переломи кісток гомілки, число яких досягає 21,6% всіх випадків відкритих переломів. Переломи стегнової кістки складають 12,1%, кісток передпліччя - 9,3%, плечової кістки - 5,7% всіх відкритих переломів.
Класифікація переломів АТ (Muller) забезпечує детальне поділ відкритих переломів, пошкоджень шкіри, м'язів, сухожиль і нейроваскулярной структур на п'ять типів.
Для опису пошкоджень шкіри була обрана буква "I" (Integument). і "О" - (Open) переломи. Тяжкість відкритих переломів позначають таким чином:
IO1 - незначний розрив шкіри зсередини;
IO2 - рвана рана шкіри менше 5 см завдовжки, розтрощені краю;
IO3 - пошкодження шкіри більше 5 см завдовжки, більш поширене розтрощення, нежиттєздатні краї;
IO4- значне розтрощення м'яких тканин на всю товщину, осадненіе, дефекти шкіри;
IO5- поширена відкрита відшарування шкіри.
Так як при відкритих переломах може виникнути значне пошкодження м'язів і сухожиль і оскільки цей фактор має важливе прогностичне значення, введена шкала ступеня тяжкості ушкоджень м'язової тканини і сухожиль:
МТ1 - пошкодження м'язів відсутнє;
МТ2 - обмежене пошкодження м'язів, лише одна м'язова група;
МТЗ - значне пошкодження м'язів, дві м'язових групи;
МТ4 - дефект м'язів, розрив сухожиль, поширений забій м'язів;
МТ5 - компартмент-синдром (синдром роздавлювання) з великою зоною ушкодження.
Нейроваскулярні пошкодження описують буквами NV таким чином:
NV1 - нейроваскулярні пошкодження відсутні;
NV2 - ізольоване пошкодження нерва;
NV3 - локальне пошкодження судини;
NV4 - поширене сегментарне пошкодження судини;
NV5 - поєднане нейросудинне пошкодження, що включає субтотальне або навіть тотальне отчленение.
У приймальному відділенні головна увага має бути направлено на відновлення вітальних функцій і лікування патології, яка загрожує життю. Після реанімації та усунення загрози життю слід з'ясувати обставини травми і провести ретельне клінічне обстеження пацієнта, описати розмір і глибину рани, стан навколишньої шкіри, визначити судинний і неврологічний статус, стан сухожиль і м'язів. Деформовані кінцівки повинні бути м'яко репоніровать тягою по довжині, вивихи вправлені (естетственно з урахуванням адекватного знеболення). Кінцівка иммобилизируют шиною і виконують рентгенографію сегмента кінцівки по всій довжині.
Рану промивають великими обсягами стерильного фізіологічного розчину NaCl ..
Слід згадати таке важливе поняття як "зона травми". Вона окреслює справжні розміри рани в протилежність рані шкіри, яка є просто "вікном", через яке справжня рана пов'язана з навколишнім середовищем. У багатьох випадках "вікно" може бути маленьким, в той час як основна рана велика. Це зазвичай буває при переломах в місцях з добре розвиненою мускулатурою, наприклад, на стегні або плечі, гомілки з боку литкового м'яза.
Оцінка рани залежить від детального дослідження істинної зони травми. Це зазвичай вимагає хірургічного розширення шкірної рани або іншого доступу.
Лікування хворих з відкритими переломами кісток є складним завданням. Мета лікування - загоєння ушкоджень м'яких тканин і переломів кісток без ускладнень, а також відновлення нормальної функції кінцівки.
Сучасна концепція лікування О.П. містить такі пункти:
1. Профілактика інфекції. Успіх лікування відкритих переломів багато в чому залежить від раннього загоєння рани з повним відновленням м'яких тканин. Інфекція - єдиний найбільш ймовірний фактор, який може зробити шкідливий вплив на остаточний результат, тому головне в лікуванні на місці події і догоспітальному етапі - закриття рани стерильною пов'язкою.
Щоб уникнути інфікування рани пов'язку не можна міняти при первинному обстеженні в приймальному відділенні, так як при кашлі, розмовах і без того контамінована рана інфікується патологічною госпітальної мікрофлорою, стійкою до антибіотиків. Хірург повинен міняти пов'язку в умовах операційної, будучи одягненим в стерильний халат, шапочку і маску, в рукавичках.
2. Час операції. Відкриті переломи краще оперувати в перші 6-8 годин після травми, поки в рані, що є гарним живильним середовищем, не відбулося розмноження бактерій. Якщо операція не зроблена в перші 6-8 год, то перелом краще лікувати методом зовнішньої фіксації або скелетним витяжкою.
3. Радикальна хірургічна обробка. Хірургічна обробка забрудненої рани повинна бути терміновою, її слід проводити в перші 6 годин після травми. При пізньої хірургічної обробки збільшується бактеріальне забруднення і розвиток інфекції стає високо ймовірним.
Хірургічна обробка рани вимагає педантичного видалення всіх мертвих і некровоснабжаемих тканин. Ця процедура є найбільш важливою, що безпосередньо впливає на результат лікування відкритого перелому.
При відкритих переломах 1-го ступеня хірургічну обробку, як правило, не проводять.
При відкритих переломах IO2-IO3 повинна проводитися радикальна хірургічна обробка з широким розтином рани, видаленням її країв і некротичних тканин, швом судин і нервів.
Перед операцією під анестезією здійснюють механічне очищення окружності рани зі щітками і дезінфікуючими засобами, проводять стерильне гоління шкіри навколо рани.
Рану щедро промивають і виконують першу грубу хірургічну обробку сильно забруднених і розірваних тканин.
Після обробки шкіри дезінфікуючими розчинами і закриття операційного поля стерильною білизною проводять ретельну хірургічну обробку. Хірургічна обробка полягає в широкому розтині рани, ретельному висічення країв, підшкірно-жирової тканини і м'язів (навіть при сумніві в їх життєздатності).
Хірургічну обробку рани починають зовні всередину. Явно мертва або мацерированная шкіра повинна бути висічена. Шкіру сумнівною життєздатності можна залишити до повторної хірургічної обробки, коли її життєздатність буде очевидна. Пошкоджений підшкірний жир потрібно сікти. Наслідки залишення девіталізірованних м'язів в рані можуть бути катастрофічними навіть при короткому проміжку часу, тому при первинної хірургічної обробки рани м'язам має бути приділена особлива увага. Всі м'язи сумнівною життєздатності необхідно резецировать в межах здорових тканин. Критерієм визначення останніх є консистенція, сокращаемость, колір, здатність до кровотечі. Залишені в рані м'язи сумнівною життєздатності повинні бути знову оцінені при повторній хірургічній обробці. Пошкоджені сухожилля НЕ січуть, а зближують направляючі швом.
Великі вільні кісткові фрагменти зачищають кісткової ложечкою, промивають в розчині антибіотиків і укладають на місце. Якщо дрібні фрагменти не позначаються негативно на стабільності остеосинтезу і не пов'язані з м'якими тканинами, їх краще видалити.
Для призначення протизапального лікування необхідно інтраопераційне взяття мазка з рани.
4. Повторна хірургічна обробка "second look". Ціна залишення мертвої, некротичної тканини в рані висока, тому повторна хірургічна обробка повинна проводитися через 48-72ч. Під час повторної обробки рану ще раз відкривають і видаляють всі видимі і розпізнані некротичні тканини. Гематому промивають, всі вільні простору дренують через життєздатні тканини. Повторну хірургічну обробку повинен робити хірург, який робив операцію.
5. Стабілізація перелому. При відкритих переломах можна виконувати внутрішній остеосинтез, але краще зовнішня фіксація. Всі відкриті переломи 1-2-го ступеня за класифікацією АО (IO1-IO2) можуть лікуватися стандартними методами остеосинтезу. Результати лікування цих ушкоджень подібними до таких при закритих переломах.
Відкриті переломи 3-5-го ступеня (IO3-IO5) неминуче вимагають більш серйозного підходу хірургічної стабілізації.
Необхідно ретельне доопераційному планування, при якому слід взяти до уваги часту потребу поміщати імплантат або апарат зовнішньої фіксації в нетрадиційному місці. Імплантати при можливості закриття їх м'якими тканинами повинні вводитися через рану. Додаткових розрізів слід уникати, але якщо це абсолютно необхідно, то розріз повинен бути мінімальним і розташованим так, щоб уникнути порушення кровопостачання кістки і м'яких тканин.
6. фасціотомія. У хворих з важкими відкритими переломами для попередження ішемії доцільна фасціотомія, особливо в найближчих до перелому фасциальних відсіках. Діагностика синдрому здавлення базується на вимірюванні субфасциальную тиску. У нормі воно не перевищує 10 мм рт ст. при тиску 20-30 мм.рт.ст. необхідно застосовувати заходи щодо профілактики ішемії: надати високе становище кінцівки, призначити діуретики; при тиску понад 30 мм рт. ст. показана фасціотомія.
7. Закриття рани. Закриття рани і реконструкція м'яких тканин повинні проводитися рано.
Існує єдина думка про те, що значно забруднені і застарілі рани у хворих з відкритими переломами не слід зашивати. Первинний шов шкіри можливий тільки при відкритих переломах IO1-IO2 ступеня; при переломах IO3 ступеня допустимі рідкісні напрямні шви, при переломах IO4-IO5 рану НЕ вшивають, а накладають мазевую або волого-висихають пов'язку. На 5-8-й день можна накласти провізорні шви, на 10-20-й день - вторинні шви або виконати шкірну пластику
8. Заміна методу фіксації. Первинний остеосинтез не повинен бути обов'язково остаточним і не обов'язково досягати точної фіксації при першому втручанні. Іноді розумно застосувати тимчасову стабілізацію апаратом зовнішньому фіксації із завданням збереження довжини кінцівки, а виправлення зміщення залишити на потім, коли спаде набряк, буде оцінена і вилікувана рана.
Важкі відкриті переломи зі значним ушкодженням м'яких тканин вимагають стабілізації, як правило, апаратом зовнішньої фіксації. Після загоєння ран м'яких тканин апарат зовнішньої фіксації можна замінити пластиною або стрижнем (концепція первинної зовнішньої і вторинної внутрішньої фіксації).
Частка інфекції після вторинного інтрамедулярного остеосинтезу відносно висока. Канали від стрижнів, або спиць апарату зовнішньої фіксації часто інфіковані, тому якщо в анамнезі є відомості про інфікування, то це буде абсолютним протипоказанням для будь-якого виду вторинного інтрамедулярного остеосинтезу. Застосування методу без розсвердлювання кістковомозкового каналу знижує рівень інфекції.
Заміна апарату зовнішньої фіксації на пластину можлива після загоєння рани м'яких тканин. Розміщення пластини має бути сплановано так, щоб вона не контактувала з місцями введення гвинтів Шанца (стрижнів апарату).