їх базолатеральную мембрани (найбільш характерний шлях інвазії); б) за допомогою ліганд-рецепторної інтерналізації шигелл апікальними
мембранами самих ентероцитів.
3) Внутрішньоклітинний розмноження шигел. Цитопатична і цитотоксичну дію шигелл на ентероцита. Міжклітинний поширення. Синтез гистиоцитами (лімфоцитами) кишечника интерлейкинов (IL-1β, IL-8), TNF-a, міграція поліморфноядерних лейкоцитів до місць шігеллёзной інвазії. Розвиток в про з п а л е н і я (переважно в клітинах епітелію слизової оболонки дистальних відділів товстої кишки).
4) Клінічна симптоматика обумовлена стереотипними біологічними ефектами екзо-і ендотоксинів і інвазивних дією самого збудника.
а) Ендотоксінемія. Маніфестація інтоксикаційного синдрому (див. Докладно в темі "Харчові токсикоінфекції. Сальмонельоз").
б) Нейротропної дії екзо- і ендотоксинів. Ураження центральної і вегетативної нервової системи. Переважне ураження дистального відділу товстої кишки: ураження судин і нервових сплетінь (мейснеровском і Ауербаховского). Маніфестація спастичного, больового синдромів.
в) Ентеротропное дію токсинів реалізується при харчовому шляху передачі (накопиченні токсинів шигел в харчових продуктах), що запускають стереотипний гіперсекреторний механізм діареї, що призводить до розвитку гастроентерітіческом і гастроентероколітіческом варіантів шигельози.
5) Формування місцевого і гуморального (в тому числі антіендотоксінових) імунітету. Одужання (період реконвалесценції) або перехід в затяжну або хронічну форму.
Слід підкреслити, що навіть при найбільш типовому (колітіческіе) варіанті хвороби з переважним ураженням дистального відділу прямої кишки в процес залучаються всі відділи шлунково-кишкового тракту, зокрема, тонкий кишечник. Відзначаються порушення його перетравлює, всмоктуючої і моторної функції, що необхідно враховувати при призначенні патогенетичної терапії.
Принциповим для розуміння патогенезу гострих шигельози ланкою є уявлення про феномен міграції до місць шігеллёзной інвазії поліморфноядерних лейкоцитів периферичної крові, з якими, в основному, і пов'язують подальший розвиток різного ступеня вираженості е до з з у д а т і в н о г о в про з п а л е н і я (від катарального до фібрі- нозний, дифтеритического, з розвитком виразково-некротичних змін) -
82 Ш Т А Н Е Л Л Е З И
основного морфологічного субстрату шигельози. Необхідно відзначити, що за основним механізмом розвитку діарея при колітіческіе варіантах шигельози є ексудативної.
Ендотоксінемія, розвивається вже з перших годин захворювання також значною мірою зумовлює поразку тонкого і товстого кишечника (що підтверджується однотипністю змін слизової шлунка, кишечника і навіть ротової порожнини - дистрофія і запалення), ураження нервнососудістого апарату, що підготовляють слизову кишечника для подальшої інвазії шигелл в слизову шлунково-кишковий тракт.
На відміну від сальмонельозів, патоморфологічні процес при шигельози, як правило, не виходить за власну пластинку слизової оболонки. Хоча і є дані про наявність фази короткочасної бактеріємії (зокрема до 7% при шигельози Dysenteriae), гострі шигельози не відносять до числа генералізованих інфекцій.
Таким чином, тяжкість перебігу, можливі ускладнення та наслідки шигельози залежать від вираженості місцевих проявів на рівні шлунково-кишкового тракту і вираженості інтоксикаційного синдрому, пов'язаного з дією медіаторів запалення та імунітету.
Інкубаційний період при шигельози становить від декількох годин при гастроентерітіческом варіанті течії до декількох днів (максимум до 7 днів) при колітіческіе варіанті перебігу захворювання.
1. Форма: гострі шигельози.
Клінічні варіанти: колитический, гастроентероколітіческом, гастроентерітіческій.
Тяжкість перебігу: легка, среднетяжелой, важка. Особливості перебігу: стерто, затяжне.
2. Форма: хронічні шигельози.
Тяжкість перебігу: легка, среднетяжелой, важка. Особливості перебігу: рецидивуючий, безперервне.
3. Форма: шігеллёзное бактеріоносійство.
Особливості перебігу: субклінічне, реконвалесцентное.
Ш Т А Н Е Л Л Е З И
початку хвороби в стільці з'являється домішка крові (гемоколіт), посилюються болі в животі. Тривалість хвороби до 12-14 днів. Приблизно в 10% випадків розвивається гемолітико-уремічний синдром, причому у 3-5% таких хворих не дивлячись на проведене лікування реєструється exitus letalis.
Лабораторні дані: лейкоцитоз з палички-ядерним зсувом, можливі гемолітична анемія і зниження числа тромбоцитів.
Бактеріологічне дослідження випорожнень, блювотних мас - висів ешерихій ентеро-геморагічної (ЕНЕС) групи (E.coli Про 157: Н7, non-E.coli
Про 157: Н7 серотипи).
Серологічні дослідження: виявлення антитіл до ЕНЕС-антигенів в
Ентероінвазівние ешеріхіози (дізентеріеподобние ешеріхіози) Критерії: дані епідеміологічного анамнезу (зв'язок захворювання з
харчовим або водним факторами). Патогенез фактично ідентичний патогенезу шигельози. Гостре або субклінічний початок, озноб, лихоманка, водяниста діарея, переймоподібні болі в животі. У частини хворих клінічно розвивається синдром дизентерії, з залученням товстого кишечника.
Лабораторні дані: лейкоцитоз з палички-ядерним зсувом, прискорення ШОЕ.
Бактеріологічне дослідження випорожнень, блювотних мас з висівом ешерихій ентероінвазівнимі (EIEC) групи.
Серологічні дослідження: виявлення антитіл до EIEC-антигенів в РПЕА, РК.
Критерії: відповідні дані епіданамнезу, щодо поступове початок захворювання. Відсутні лихоманка і сильні болі в животі, стілець частіше кашкоподібний, зберігає каловий характер, слиз і кров нерівномірно перемішані з калом. При пальпації живота болючість в правої клубової області. На відміну від шигельози пальпується щільна хвороблива сліпа кишка. Збільшення розмірів печінки. При відсутності специфічного лікування - тривале хвилеподібний перебіг. Можливі кишкові кровотечі, перфорація кишечника. Характерні позакишкові прояви захворювання.
Лабораторні дані: виявлення великої вегетативної (тканинної) форми амеби в калі.
Інструментальні дослідження: при ректороманоскопії на тлі мало зміненої слизової окремі виразки на різних стадіях розвитку, глибокі, з подритимі краями. Дно виразок вкрите брудно-жовтим гноевідним нальотом, після зняття якого виразки кровоточать.
Ш Т А Н Е Л Л Е З И
Критерії: відповідні дані епіданамнезу (контакт зі свинями), гострий початок захворювання, наявність ознак інтоксикаційного синдрому, лихоманка, болі в животі, метеоризм, рідкий стілець, з домішками слизу і крові, до 20 разів на добу, з гнильним запахом, можливий розвиток тенезмов . При пальпації живота болючість в правої клубової області. На відміну від шігелёзов пальпується потовщення, ущільнення спазмированной, болючою товстої кишки на окремих ділянках. Збільшення розмірів печінки, болючою при пальпації. Хворі швидко худнуть, розвивається гіпохромна анемія. При пізно почате лікування летальність досягає 10%.
Лабораторні дані: виявлення балантидій в випорожненнях (посів на середу Павлової проводиться не пізніше 20 хвилин після дефекації).
Інструментальні дослідження: при ректороманоскопії на слизовій виявляються білі пухкі нальоти, інфільтрати, виразки. Виразки глибокі, з пухкими інфільтрованими подритимі краями.
Крім зазначених вище захворювань, диференційний діагноз проводять щодо кампілобактеріозу, псевдомембранозного коліту, гельмінтозів, иерсиниозов, інших ентероколітів інфекційної етіології.
Поряд з інфекційними захворюваннями кишкової групи гостру дизентерію (її найбільш часто зустрічається колитический варіант) необхідно диференціювати з неспецифічним виразковим колітом, хворобою Крона, синдромом подразненого кишечника, новоутвореннями товстої кишки, тромбозом артерій бризжейкі, непрохідністю кишечника, отруєннями солями важких металів (дивись керівництва з відповідних дисциплін).
Госпіталізація хворих шигельози здійснюється за клінічними і епідеміологічними показниками.
Клінічні показання: 1) важкі і середньотяжкі форми шигельози, 2) наявність обтяжливих супутніх захворювань, 3) затяжний і хронічний перебіг хвороби.
Епідеміологічні показання: а) хворий є працівником харчового підприємства або особою, до нього прирівняним (наприклад, працівники служби водопроводу); б) відсутні умови для дотримання протиепідемічного режиму (хворий проживає в гуртожитку, готелі, інтернаті тощо); в) хворий шигельози з виділенням збудника хвороби проживає спільно з працівником харчового підприємства або особою, до нього прирівняним, а також з дітьми, які відвідують дошкільні дитячі установи.
Лікування гострих шігелёзов передбачає дотримання дієти, режиму,