Облік, зберігання і оформлення медичної документації

Облік медичної документації в медичній організації

Окремий нормативно - правовий акт, що регламентує ведення обліку медичної документації в медичних організаціях, в даний момент не прийнятий.

Однак, в даний час дана система (ЕГІСЗ) знаходиться в стадії розробки.

Юридичний супровід пацієнта

при наданні йому медичних послуг

Електронна медична документація

Облік, зберігання і оформлення медичної документації

На сьогоднішньому етапі розвитку законодавчої бази в галузі охорони здоров'я облік і ведення медичної документації в основному здійснюється на паперових носіях.

З урахуванням всього вище сказаного нам представляється, що в даний час до видання відповідних нормативно-правових актів, які визначають правовий статус електронної медичної карти хворого (історії хвороби), електронна медична карта (історія хвороби) не може замінити "стандартну" медичну карту в "паперовому "вигляді навіть за умови застосування в ній електронних цифрових підписів пацієнта і медичного працівника.

Зберігання медичної документації в медичній організації

Як і у випадку з Порядком обліку медичної документації, єдиного Порядку зберігання медичної документації поки немає.

Наказ Міністерства охорони здоров'я СРСР від 04.10.1980 № 1030 «Про затвердження форм первинної медичної документації закладів охорони здоров'я», який втратив чинність, і його застосування носить рекомендаційний характер, правила зберігання медичної документації не встановлює, вказуючи лише на термін зберігання певних медичних документів.

Норми про порядок зберігання медичної документації міститися в окремих наказах за обліковими формами.

Таким чином, по відношенню до медичної карти пацієнта, який отримує медичну допомогу в амбулаторних умовах (форма 025 / о) встановлено, що це основний обліковий документ медичної організації і певний порядок її зберігання в реєстратурі.

з усіх питань медичного права

Видача медичної документації пацієнта

видача медичної документації пацієнта, яка є обліковою, проводиться за його або законного представника письмовою заявою, при наявності відомостей в них, що стосується його здоров'я, надається йому в копіях або для особистого ознайомлення, винос медичної документації за межі медичної організації не допускається;
з метою дотримання права пацієнта на лікарську таємницю. медична документація видається іншим особам у передбачених законом випадках або з письмової згоди пацієнта.

Медичну документацію має право запитувати суд, органи поліції, слідчі органи, страхові організації, фонд обов'язкового медичного страхування.

Складання претензій та заяв

в медичні організації, органи влади, правоохоронні органи і страхові організації

Терміни зберігання медичної документації

Відповідно до частини 1 статті 17 цього Закону організації зобов'язані забезпечувати збереження архівних документів, в тому числі документів з особового складу, протягом термінів їх зберігання, встановлених федеральними законами, іншими нормативними правовими актами Російської Федерації.

Терміни зберігання медичної документації також регламентовані окремими нормативно - правовими актами в галузі охорони здоров'я. Наприклад, медична карта хворого венеричним захворюванням (форма 065 / у) зберігається 5 років (наказ МОЗ СРСР від 04.10.1980 № 1030).

Більш повно питання термінів зберігання медичної документації представлені в статті «Терміни зберігання медичної документації».

Оформлення медичної документації

Оскільки в багатьох випадках медична документація служить документальним підтвердженням проведеного лікувально - діагностичного та інших процесів, отже, вона повинна бути належним чином оформлена. Це може бути дефектом медичної допомоги під час проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням.

Порядок оформлення медичної документації встановлюється за кожним документом окремо. Єдиного нормативно - правового акту, що містить Правила оформлення медичної документації немає.

Незважаючи на це записи у всій медичній документації повинні бути читабельними, чіткими, зрозумілими.

Питання, що стосуються поняття, статусу і виду медичної документації, форм медичної документації розкриті в статті «Медична документація: статус і види».

випадків надання медичних послуг

Відповідальність, пов'язана з неналежним веденням медичної документації

Оскільки медична документація, а саме первинна, засвідчує факти і події, які важливі з юридичної точки зору, чинним законодавством передбачена адміністративна та кримінальна відповідальність у таких випадках:

Слід зазначити, що неналежне заповнення медичної документації позбавляє часто медичну організацію можливості довести свою невинність в судовому процесі, що природно може привести до прийняття суддею рішення не на користь медичної організації.

Ведення справ пацієнтів

в судах загальної юрисдикції (перша інстанція), включаючи підготовку позовної заяви, заяви (клопотання) про забезпечення позову, організація й проведення судово-медичної експертизи, інших процесуальних документів, представництво інтересів в суді

Досудове представництво інтересів пацієнта

аналіз предмета спору і його перспектива; розробка тактики досудового врегулювання спору і участь в переговорах