Оцінка ступеня ризику розвитку пролежнів
Алгоритм оцінки ступеня ризику розвитку пролежнів
I. Підготовка до обстеження
1. Вхід пацієнтові, пояснити мету і хід обстеження (якщо пацієнт у свідомості).
II. виконання обстеження
2. маса тіла, щодо зростання;
5. особливі фактори ризику;
6. утримання сечі і калу;
9. неврологічні розлади;
10. оперативні втручання або травми.
III. закінчення процедури
1. Повідомити пацієнту (ке) результат обстеження
2. Зробити відповідний запис про результати виконання у медичній документації
Внутрішньом'язове введення лікарських засобів
1. Переконатися в наявності у пацієнта інформованої згоди на майбутню процедуру введення лікарського препарату. У разі відсутності такого, уточнити подальші дії у лікаря.
2. Вимити і осушити руки (з використанням мила або антисептика)
3. Підготувати шприц.
4. Набрати лікарський препарат в шприц.
5. Запропонувати або допомогти пацієнтові зайняти зручне положення. Вибір положення залежить від стану пацієнта; введеного препарату.
6. Вибрати й оглянути / пропальпировать область передбачуваної ін'єкції для уникнення можливих ускладнень.
7. Одягти рукавички.
II. Виконання процедури.
8. Обробити місце ін'єкції антисептиком в одному напрямку.
9. Туго натягнути шкіру великим і вказівним пальцями однієї руки (у дитини і старого людини захопіть м'яз в складку), що збільшить масу м'язи і полегшить введення голки.
10. Взяти шприц іншою рукою, притримуючи канюлю голки мізинцем.
11. Ввести голку швидким рухом під кутом 90 ° на 2/3 її довжини.
12. Потягнути поршень на себе, щоб переконатися, що голка не в посудині.
13. Повільно ввести лікарський препарат в м'яз.
III. Закінчення процедури.
14. Притиснути до місця ін'єкції серветку або ватний кульку з шкірним антисептиком.
15. Утилізувати шприц і використаний матеріал.
16. Зняти рукавички, помістити їх в ємність для дезінфекції.
17. Вимити і осушити руки (з використанням мила або антисептика).
18. Зробити відповідний запис про результати виконання в медичну документацію.
Оцінка ступеня тяжкості пролежнів
Алгоритм оцінки ступеня тяжкості пролежнів
I. Підготовка до процедури:
- Вхід пацієнтові, пояснити мету і хід процедури.
- Вимити і осушити руки (з використанням мила або антисептичний розчину).
- Відрегулювати висоту ліжка.
II. Виконання процедури:
- Допомогти пацієнту лягти на живіт або на бік.
- Оглянути місця утворення пролежнів: крижі, п'яти, щиколотки, лопатки, лікті, потилицю, великий вертел стегнової кістки, внутрішні поверхні колінних суглобів.
- Оцінити: локалізацію, забарвлення шкірних покривів, наявність запах і болю, глибину і розмір ураження, наявність і характер відокремлюваної рідини, набряклість країв рани, наявність порожнини, в якій можуть бути видні сухожилля і / або кісткові утворення.
- При необхідності застосовувати стерильні пінцети і стерильні рукавички.
III. Закінчення процедури:
- Повідомити пацієнту (ке) результат обстеження.
- Вимити і осушити руки (з використанням мила або антисептичний розчину).
- Зробити відповідний запис про результати виконання у медичній документації.
Алгоритм догляду за дренажем
I. Підготовка до процедури.
1.Об'ясніть пацієнту мету та хід процедури. Отримати інформовану згоду.
2. Обробити руки гігієнічним способом, осушити.
3. Підготувати необхідне обладнання та устаткування.
4. Відкрити ємність з фізіологічним розчином або з дистильованою водою.
5. Розгорнути систему дренування (стерильні гумові трубки з контрольним склом).
II. Виконання процедури.
6. Налити розчин антисептика в ємності для збору вмісту плевральної порожнини:
при використанні системи дренування по Бюлау (обсяг розчину вказано в призначенні лікаря або до лінії позначеної на ємності).
7. Одягти рукавички і приєднати вільний кінець трубчастого дренажу, що виходить з плевральної порожнини, до системи для проведення дренування:
при зміні дренажної системи, перед її від'єднанням, для профілактики пневмотораксу, необхідно накласти затискач на кінець плеврального дренажу або попросити пацієнта зробити вдих і затримати дихання. В цей час швидко зробити заміну дренажної системи.
8. Відрегулювати швидкість евакуації вмісту плевральної порожнини (по частоті виділяються бульбашок в ємності для збору рідини дренажної системи).
III. Закінчення процедури.
9. Зняти рукавички, помістити їх в ємність для дезінфекції.
10. Обробити руки гігієнічним способом, осушити.
11. Надати пацієнтові зручне положення; кнопка виклику повинна знаходитися в межах досяжності.
12. Зробити запис у медичній документації про виконання призначеної лікарям маніпуляції.
Застосування холодної примочки
Підготовка до процедури:
1. Вхід пацієнтові, пояснити мету і хід процедури. Переконатися в наявності у пацієнта інформованої згоди на майбутню процедуру постановки холодної примочки.
2. Запропонувати або допомогти пацієнтові прийняти зручне положення. Вибір положення залежить від стану пацієнта і місця накладення холодної примочки.
3. Опрацювати руки гігієнічним способом, осушити.
1. Звільнити необхідну ділянку тіла від одягу.
2. Скласти рушник або серветки в декілька шарів, покладіть їх у холодну воду.
3. Віджати серветку або рушник, розправити.
4. Покласти холодну серветку або рушник на необхідну ділянку шкіри на 2-3 хвилини.
5. Зняти серветку або рушник через 2-3 хвилини і покласти в холодну воду.
6. Віджати іншу серветку або рушник і покласти на необхідну ділянку шкіри на 2-3 хвилини.
7. Повторити ці дії до досягнення ефекту.
1. Осушити шкіру сухою серветкою після закінчення процедури.
2. Покласти ємність для води, серветки або рушники в ємність для дезінфекції
3. Вимити і висушити руки.
4. Зробити запис про виконану процедурі і реакції пацієнта в медичній документації.
Алгоритм догляду за пупкової ранкою новонародженого
1. Підготовка до процедури:
1. представитися мамі (або іншим родичам новонародженого), пояснити мету і хід майбутньої процедури;
2. підготувати необхідне оснащення;
3. вимити, просушити і обробити руки антисептичним розчином;
4. розповити дитини в ліжечку (або на «нестерильному» пеленальному столі). Внутрішню пелюшку розгорнути, не торкаючись шкіри дитини руками.
2. Виконання процедури:
1. Добре розтягнути краю пупкової ранки вказівним і великим пальцями лівої руки.
2. За допомогою піпетки або ватного тампона, взятого пінцетом,
рясно покрити пупкову ранку 3% розчином перекису водню.
3. Через 20-30 с просушити ранку, тушіруя її сухим стерильним ватним тампоном за допомогою пінцета.
4. Обробити ранку і шкіру навколо пінцетом з ватним тампоном, змоченим 70% етиловим спиртом (рухом зсередини назовні).
5. Іншим ватним тампоном, змоченим в 1% розчині діамантового зеленого, обробити тільки ранку, не торкаючись шкіри навколо ранки.
3. Закінчення процедури:
1. Зняти відпрацьований матеріал в ємність для дезінфекції або пакет для утилізації відповідно до класу відходів.
2. Вимити, просушити і обробити руки антисептичним розчином.
3. сповити дитину або одягнути.
4. Зробити відповідний запис про виконану процедурі в медичній документації.
У перший день після пологів туалет зовнішніх статевих органів проводять три рази в день, в наступні дні - 2 рази на день. Перед початком гігієнічних процедур необхідно оцінити загальний стан породіллі, визначити її пульс.
Спочатку проводять туалет здорових пологовий. До початку гігієнічних процедур треба спорожнити сечовий міхур і кишечник. Для підмивання застосовують такі дезрозчини: розчин перманганату калію 1: 4000, розчин фурациліну 1: 5000, 2-ий розчин лізолу, 0,25-ний розчин хлораміну.
Якщо рясні виділення викликають роздратування зовнішніх статевих органів і внутрішніх поверхонь стегон, то можна обробляти шкіру настоєм ромашки лікарської. Для цього 1 ст. л. ромашки заливають склянкою окропу, настоюють 15 хвилин і проціджують, потім розводять водою до 1 л.
Туалет породіллі проводять наступним чином. Медсестра повинна вимити руки і надіти стерильні рукавички. Потім накривають спеціальний пересувний стіл, на якому розміщують стерильні корнцанги і м'який матеріал, стопку стерильних підстилок, клейонки, дерев'яні палички з ватою і ємності з дезрозчинами. Туалет зовнішніх статевих органів породіллі починають після того, як санітарка прибере брудну підстилку і підкладе індивідуальне судно.
Медсестра бере за допомогою стерильного корнцанга ватяну кульку і, поливаючи дезрозчином з глечика або іншої ємності, очищає зовнішні статеві органи і область промежини. Очищення шкіри має при цьому проводитися в одному напрямку - зверху вниз. При проведенні підмивання не слід розводити статеві губи або терти будь-які ділянки, щоб уникнути додаткового травмування і не порушити загоюються розриви. Для осушення промежини використовують суху вату, яку також беруть корнцангом. Замість вати можна використовувати марлеві серветки.
Надання допомоги при блювоті
1. Інформуйте пацієнта про майбутню маніпуляції та хід її виконання.
2. Заспокойте пацієнта.
3. Одягніть на нього клейонковий фартух або пов'яжіть серветку.
4. Посадіть пацієнта, якщо дозволяє його стан.
5. Одягніть на себе клейонковий фартух і рукавички.
6. Поставте таз або відро до ніг пацієнта.
7. Притримуйте голову пацієнта, поклавши йому долоню на лоб.
8. Дайте пацієнту склянку з водою для полоскання рота після блювоти.
9. Зніміть з пацієнта клейонковий фартух або серветку.
10. Допоможіть пацієнтові лягти.
11. Приберіть ємність з блювотними масами з палати, попередньо показавши їх лікаря.
12. Приберіть все на підлозі, провітріть палату.
13. Зніміть фартух і рукавички.
14. Обробіть їх відповідно до вимог сан епідрежим.
15. Вимийте руки.
Необхідне оснащення - широкий шлунковий зонд 1,0-1,5 м завдовжки, скляна воронка ємністю 1 літр, глечик для наливання промивного розчину в воронку, слабкий розчин калію перманганату або 2% -ний розчин соди, таз для зливних вод, клейонковий фартух для пацієнта.
Хворий сідає на стілець, розставляючи ноги, щоб між ними можна було поставити таз. Йому пояснюють, що при появі позивів до блювоти, необхідно глибоко дихати через ніс. Зубні протези знімають, груди покривають фартухом.
Хворий широко відкриває рот, а медсестра або лікар вводять зонд за корінь язика. Коли хворий робить ковтальні руху, зонд просувають по стравоходу. При попаданні зонда в гортань, пацієнт задихається, кашляє і синіє. В цьому випадку зонд негайно виймають і вводять заново.
Довжина, на яку вводять зонд, на 5-10 см більше відстані від пупка пацієнта до передніх зубів. Коли зонд входить в шлунок, на його верхній кінець надягають воронку, яку спочатку тримають на рівні живота. У воронку наливають розчин для промивання і поступово піднімають її вище рота хворого. Обсяг першого введення розчину становить близько літра. З воронки розчин швидко проникає в шлунок, як тільки він доходить до горлечка, воронку опускають вниз. Її при цьому наповнюють промивні води шлунка, які зливають в таз. Коли з воронки перестають витікати води, її знову наповнюють розчином. Проводять процедуру до тих пір, поки промивні води не будуть чистими. Як правило, для промивання необхідно 10 літрів розчину.
Допомога при гастростомії
II. Виконання процедури:
Обробити шкіру (місце, постановки п'явок) спочатку 70% спиртом (за площею, ніж потрібно для процедури), стерильною серветкою або ватяним кулькою, змоченим в гарячій кип'яченій воді, протерти шкіру до почервоніння, змінюючи кульки 2-3 рази. Шкіру осушити стерильною серветкою.
Змочити місце постановки п'явок стерильним розчином 40% глюкози.
Зняти п'явку ватно-марлевим тампоном і помістити її в пробірку або банку хвостовим кінцем вниз.
Піднести пробірку або банку до шкіри або слизової (в стоматології), отвір пробірки або банки щільно приставити до місця присмоктування (як тільки п'явка прісосётся, в її передній частині з'явиться хвилеподібний рух).
Покласти серветку під задню присоску.
Повторити пп. 7-11 до тих пір, поки не будуть поставлені всі п'явки.
Спостерігати за активністю п'явок: якщо не рухаються, злегка провести по її поверхні пальцем.
Зняти ватно-марлевим тампоном через 20-30 хвилин (за призначенням лікаря) все п'явки.
Помістити зняті п'явки в ємність з дезинфікуючим розчином з подальшою утилізацією.
III. Закінчення процедури.
Помістити пінцет в ємність для дезінфекції.
Обробити шкіру навколо ранки спиртом.
Накласти асептичну ватно-марлеву пов'язку, що давить з шаром вати, не можна міняти пов'язку протягом доби.
Фіксувати пов'язку бинтом або лейкопластиром.
Прибрати клейонку в ємність для дезінфекції.
Обробити використані п'явки, переконатися, що число п'явок, поставлених пацієнтові, і число п'явок, які перебувають в ємності для дезінфекції збігається.
Зняти рукавички і помістити в ємність для дезінфекції.
Обробити руки гігієнічним способом, осушити.
Зробити відповідний запис про виконану процедурі в медичній документації.
оцінка ступеня ризику розвитку пролежнів