Протягом 4-8-го тижня гестації утворюються че-тире пари зябрових дуг і розташованих між ними щілин і кишень. Вроджені бічні кісти шиї і свищі є залишки цих ембріональних структур, що не зазнали повного зворотного розвитку. Проведення операції при бічній кісті шиї вимагає знання ембріології.
Ембріологія, симптоми, діагностика
З першої дуги, щілини і кишені утворюються нижня і верхня щелепи, зовнішнє вухо, частково евстахиева труба і барабан-ва порожнину. Аномалії першого зябрового кишені рідкісні. Зовнішній отвір свищів зазвичай распо-ложено нижче дуги нижньої щелепи. Свищі можуть перетинати привушної залози і проходити в тес-ної близькості до особовим нерву в зовнішньому слухо-вом каналі. Кісти локалізуються спереду або ззаду від вуха або в підщелепної області. Їх необхідно диференціювати з предушно кістами і сві-щами, які представляють собою ектодермальние залишки аберантного розвитку слухових горбків, зазвичай двосторонні і локалізуються наперед від козелка. Синуси закінчуються сліпо поблизу від зовнішнього слухового проходу.
Найбільш часто бічні кісти шиї і свищі яв-ляють дериватами другого зябрового кишені, з якого формуються міндаліковая ямка і мигдалини. Зовнішній отвір свища може бути розташоване в будь-якому місці вздовж середньої та ниж-ній третини переднього краю кивательной м'язи. Свищ пенетрирует підшкірну м'яз і йде паралельно загальної сонної артерії, «Перес-кая» її біфуркацію, і найбільш часто відкривається в задній міндаліковой ямці. З свища може виокрем-ляться чиста слина. Кіста, будучи залишком вто-якого зябрового кишені, являє собою м'яке на дотик освіту, розташоване глибоко, під верхньою третю m. stemocleidomastoideus. Саме глибина розташування дозволяє Отдіфференціруйте-вать зяброву кісту від кістозної гігроми, яка розташовується під шкірою.
З третьої дуги формуються нижні паращитовидні і вилочкова залози, в той час як чет-верть дуга мігрує далі вниз і з неї розвиваю-ються верхні паращитовидні залози. Свищі тре-тьей дуги відкриваються назовні в тій же зоні, де і свищі, що виникають з другої дуги, але йдуть вгору позаду сонної артерії до грушоподібної кишені (recessus piriformis). Кістозні залишки можуть зда-вить трахею і викликати стридор. Свищі і кісти чет-верть зябрової дуги і щілини надзвичайно рідкісні. Залишки як третьої, так і четвертої дуги, зазвичай проявляються у вигляді запального освіти на бічній поверхні шиї, частіше зліва. Кіста може викликати помилкове враження про гострий тиреоїдиті. Комп'ютерна томографія (КТ) шиї допомагає в діагностиці. У фазі гострого гнійного запалення тиск зовні на це утворення може призводити до видимого ларингоскопически виділенню гною в грушоподібний кишеню.
Кісти зустрічаються в основному у підлітків і дорослих пацієнтів, в той час як свищі зазвичай діагностуються в грудному і ранньому дитячому віз-расте. Наявність клінічних проявів (не має значення, в якому віці) має бути показу-ням до операції при бічній кісті шиї до того, як розвинуться ускладнення, найчастіше запальних-ного характеру.
хід операції
Положення дитини на операційному столі на спині. Після інтубації і введення в наркоз голову повертають набік, під плечі завадять валик. Через свищ вводять барвник (метил-вий синій), щоб полегшити виділення свища. Деякі хірурги користуються введенням в свищ зонда (використовуваного для введення в слізні про-токі), що також допомагає виділяти свищевой хід.
При наявності кісти розріз виробляють над нею уздовж ліній Лангера. При наявності свища виробляють розріз, що облямовує його зовнішній отвір. Непос-редственно під шкірою на свищ накладають шов-держалку для полегшення маніпуляцій при даль-нейшем виділення.
Підшкірні тканини і м'язи поділяють доти, поки не досягнуть ходу свища, який ліг-ко можна пропальпувати, обережно підтягуючи за нитку-держалку. Мобілізацію свища виробляють в краніальному напрямку максимально високо. Операцію зазвичай можна зробити з одного окайміть-ляющего отвір свища розрізу, якщо постійно підтягувати за свищ і якщо при цьому анестезіолог пальцем натискає на міндаліковую ямку. Виокрем-лення потім продовжують через біфуркацію сонної артерії до міндаліковой ямці, намагаючись триматися максимально близько до свищу, щоб уникнути по-врежденія артерій або під'язикової нерва. Ні-посередньо у міндаліковой ямки свищ перевя-викликають розсмоктується ниткою 5/0 і відтинають.
У старших дітей для повного видалення всього ходу може знадобитися другий поперечний розріз на 4-5 см вище першого. Обидва розрізу після закінчення операції вшивають окремими рассасивающі-ми підшкірними (5/0) і субепідермальной (6/0) швами.
При операції з приводу дериватів першого зябер-ного кишені роблять окаймляющий розріз навколо отвору свища. Обережно виділяють подкожу-ву частину ходу, який перев'язують лігатурою-держалкой. Цю нитку використовують для тракції за свищ, що полегшує подальше його виділення в глибині у напрямку до слухового каналу. У зв'язку з інтимною близькістю ходу до привушної залозі і особовим нерву виділення необхідно проводити максимально близько до самого протоку. З цієї ж причини електрокоагуляцію слід використовувати тільки як виняток і тільки біполярну. Для ідентифікації тонких нервових волокон мож-но використовувати нейрохірургічний стимулятор нерва. Свищ лигируют розсмоктується ниткою 5/0 безпосередньо у слухового каналу і відтинають. Рану вшивають розсмоктується швами 5/0 на подкожу-ні тканини, а потім субепідермальной 6/0.
висновок
Якщо виникають рецидиви, то це зазвичай пов'язане з проліферацією залишків епітелію кіст або свищів. Тому операція при бічній кісті шиї повинна бути проведена відразу, як тільки поставлений діагноз. При запаленні цих утворень проводять лікування антибіотиками до стихання запалення, проте при абсцедировании показані розріз і дренування. Повторні воспа-лення вкрай ускладнюють подальше вмешатель-ство. Операція при бічній кісті шиї після перенесеної інфекції де-ріватов першого зябрового кишені пов'язана з дуже високим ризиком ушкодження лицьового нерва. Для того щоб уникнути пошкодження життєво важливих судинних і нервових структур, необ-обхідно проводити виділення, тримаючись максимально близько до Свищева ходу.