Оперативне лікування гострої кишкової непрохідності передбачає хірургічне рішення наступних лікувальних завдань.
- Усунення перешкоди для пасажу кишкового вмісту.
- Ліквідація (по можливості) захворювання, що призвів до розвитку цього патологічного стану.
- Виконання резекції кишечника при виявленні нежиттєздатності.
- Попередження наростання ендотоксикозу в післяопераційному періоді.
- Запобігання рецидиву непрохідності.
Основні моменти оперативного втручання при непрохідності кишечника перераховані нижче.
- Анестезіологічне забезпечення.
- Хірургічний доступ.
- Ревізія черевної порожнини для виявлення причини механічної непрохідності.
- Відновлення пасажу кишкового вмісту або його відведення назовні.
- Оцінка життєздатності кишечника.
- Резекція кишечника за показаннями.
- Накладення міжкишкових анастомозу.
- Назоінтестінальном інтубація.
- Санація і дренування черевної порожнини.
- Закриття операційної рани.
Оперативне лікування гострої кишкової непрохідності передбачає інтубаційний ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами. Здійснюють широку серединну лапаротомію. Цей доступ необхідний в переважній більшості випадків, так як крім ревізії всього кишечника під час втручання часто доводиться проводити його велику резекцію і інтубацію, а також санацію і дренування черевної порожнини.
Ревізія черевної порожнини повинна виявити точну локалізацію непрохідності кишечника і її причину. Орієнтовно про розташування цієї зони судять за станом кишечника: вище перешкоди призводить кишка роздута, переповнена газом і рідким вмістом, стінка її зазвичай стоншена і за кольором відрізняється від інших відділів (від багряно-ціанотичний до брудно-чорного забарвлення), що відводить кишка знаходиться в спав стані, стінки її при відсутності перитоніту не змінені. Важливо пам'ятати, що перешкода, що зумовила розвиток непрохідності, може перебувати в кількох місцях на різних рівнях, ось чому необхідний ретельний огляд всього кишечника: від воротаря до прямої кишки.
Назоінтестінал'ная інтубація (рис. 1) забезпечує спорожнення кишечника на операційному столі і в післяопераційному періоді.
Мал. 1. Схема назоінтерстінальной інтубації.
Після виконання назоінтестінальном інтубації і виявлення перешкоди приступають до усунення непрохідності. перетинають спайки, розгортають заворот або виконують дезінвагінація. Ліквідації обтураційній непрохідності в одних випадках досягають шляхом ентеротомію, в інших - за допомогою резекції кишки, накладання обхідного анастомозу або колостоми.
Після усунення причини непрохідності слід оцінити життєздатність кишки. що при гострої кишкової непрохідності буває однією з найскладніших завдань, від правильного вирішення якої може залежати результат захворювання. Ступінь вираженості змін ураженої ділянки визначають тільки після ліквідації непрохідності і декомпресії кишки.
Основні ознаки життєздатності кишки: збережений рожевий колір, наявність перистальтики і пульсації крайових судин брижі. При відсутності зазначених ознак, за винятком випадків явної гангрени, в брижі тонкої кишки вводять 150-200 мл 0,25% розчину прокаїну, її обкладають серветками, змоченими гарячим фізіологічним розчином. Через 5-10 хв повторно оглядають підозрілий ділянку. Зникнення синюшного забарвлення кишкової стінки, поява виразною пульсації крайових судин брижі і відновлення активної перистальтики дозволяють вважати його життєздатним.
Нежиттєздатна кишка повинна бути резецировать в межах здорових тканин. З огляду на, що некротичні зміни з'являються спочатку в слизовій оболонці, а серозні покриви уражаються в останню чергу і можуть бути мало змінені при великому некрозі слизової оболонки кишечника, резекцію виконують з обов'язковим видаленням не менше 30-40 см приводить і 15-20 см відводить петель кишечника (від странгуляціонних борозен, зони обтурації або кордонів явних гангренозний змін). При тривалій непрохідності може знадобитися більш велика резекція, але завжди видаляється ділянку приводить відділу повинен бути вдвічі протяжність відвідного. Будь-які сумніви в життєздатності кишечника при непрохідності - показання до його резекції.
Важлива роль в боротьбі з ендотоксикозом належить видалення токсичного вмісту. яке накопичується в приводить відділі і петлях кишечника, що зазнали странгуляции. Спорожнення кишечника може бути досягнуто через назоінтестінальний зонд або шляхом зціджування його вмісту в ділянку, що підлягає резекції. Робити це через ентеротоміческое отвір небажано через небезпеку інфікування черевної порожнини.
Операцію закінчують ретельним промиванням і осушенням черевної порожнини. При значній кількості ексудату і некротичних ураженні кишечника (після його резекції) слід дренувати через контрапертури порожнину малого таза і зону максимально виражених змін (наприклад, бічні канали). Рану передньої черевної стінки ретельно пошарово вшивають.
Післяопераційне ведення хворих
Особливість найближчого післяопераційного періоду при гострої кишкової непрохідності - збереження парезу кишечника, водно-електролітних розладів, порушень кислотно-основного стану, важкої інтоксикації. Тому всі заходи, спрямовані на усунення цих патогенетичних моментів, розпочаті в передопераційному періоді і проводяться під час хірургічного втручання, в обов'язковому порядку повинні бути продовжені і після операції.
Велике значення в профілактиці і лікуванні парезу кишечника належить його декомпресії. Цього ефективно досягають тривалої аспірацією кишкового вмісту через зонд Міллера-Еббота і (меншою мірою) аспірацією шлункового вмісту. Аспірацію, поєднується з промиванням і засобами селективної де- контамінації кишечника, здійснюють протягом 3-4 діб, до зменшення інтоксикації і появи активної перистальтики кишечника. Протягом цього часу хворий перебуває на парентеральному харчуванні. Добовий обсяг інфузійних середовищ становить не менше 3-4 л.
Відновленню функцій кишечника сприяє корекція водно-електролітних розладів. Для стимуляції моторної функції кишечника використовують антихолінестеразні препарати (прозерин, Убретид), гангліоблокатори (діколін, дімеколін), гіпертонічний розчин хлористого натрію, струми Бернара, очисні і сифонні клізми.
Більше 75% всіх ускладнень, що розвиваються в післяопераційному періоді у хворих, які перенесли операцію з приводу гострої кишкової непрохідності, пов'язане з інфікуванням (перитоніт, нагноєння рани, пневмонія). Тому обов'язково проведення антибактеріальної терапії.