Гострий пієлонефрит - неспецифічне інфекційне-запальне захворювання нирок, що вражає переважно чашечно-лоханочний апарат і інтерстиціальну тканину паренхіми. Є одним з найбільш поширених захворювань сечовивідної системи, зустрічається у осіб різної статі і віку, в 5 разів частіше у жінок. Виділяють гострий серозний і гострий гнійний пієлонефрит, який, в свою чергу, підрозділяється на апостематозний пієлонефрит, абсцес і карбункул нирки.
Найчастіше збудником пієлонефриту є кишкова паличка, мікробні асоціації з протеєм і синьогнійної палички, а так само (рідше) стафілококи, стрептококи, ентерококи, гонококи, сальмонели, мікоплазми, віруси, гриби Candida та ін. Гострий пієлонефрит може розвинутися при. наявності віддаленого вогнища інфекції (каріозних зубів, хронічного тонзиліту, хронічного аднекситу, простатиту, проктиту, циститу та ін.). Нерідкі випадки гострого пієлонефриту, що виникли на тлі грипу, бронхіту, скарлатини, остеомієліту, фурункульозу, септикопиемии і багатьох інших захворювань.
Інфекційний агент проникає в нирку наступними шляхами: гематогенним (з потоком крові), лімфогенним (зі струмом лімфи), уриногенним (по просвіту сечових шляхів і по стінці сечовивідних шляхів). Найбільш часто зустрічається інфікування гематогенним шляхом (з будь-якого віддаленого вогнища інфекції). Лімфогенний шлях відзначений при наявності захворювань кишечника, уріногенний (висхідний) шлях має місце тільки при наявності міхурово-сечовивідних-лоханочного рефлюксу. За стінці сечовивідних шляхів мікроорганізми можуть потрапляти через щілини безпосередньо в інтерстицій нирки і при відповідних умовах викликати запалення.
Фактором розвитку гострого пієлонефриту є стан імунної системи і організму в цілому (перенесені важкі захворювання, Гіповітаміноз, охолодження, порушення кровообігу, цукровий діабет, вагітність, перевтома), а також труднощі в пасажі сечі і міхурово-сечовідний рефлюкс.
Клінічна картина і лабораторні дані
Розвиток гострого пієлонефриту клінічно характеризується трьома найважливішими симптомами: лихоманкою, порушеннями сечовипускання і болями в ділянці нирок. Початок хвороби гострий, відзначаються озноб, підвищення температури до 38-39 ° С, виражений головний біль, болі в м'язах, відсутність апетиту, нудота і блювота. Біль в попереку нерідко має ниючий характер. Вона обумовлена розтягуванням ниркової капсули і посилюється при пересуваннях хворого, битті області нирок (симптом Пастернацького). При розвитку гнійного процесу (обструкція сечоводу гнійними згустками) біль може мати характер ниркової коліки. Іноді відзначається хворобливість у верхній половині живота.
Пальпаторно не завжди вдається визначити болючість з боку ураженої нирки, так як нерідко мають місце симптоми подразнення очеревини. У ряді випадків відзначається псоас-симптом - вимушена поза з приведеними до тулуба кінцівками, що викликано переходом запалення на околопочечную клітковину і, як наслідок, захисним напругою поперекового м'яза.
Хворих турбують часті і хворобливі сечовипускання, іноді приймають характер никтурии. У сечі визначаються нейтрофільні лейкоцити (в ряді випадків у вигляді пиурии), значна (справжня) бактеріурія (не менше 50-100 тис. Мікробних тіл), рідше - еритроцити і білок (до 1 г / л), а також активні лейкоцити. У крові виражені лейкоцитоз і підвищення ШОЕ. При бактеріологічному дослідженні сечі патологічна флора виділяється в 85% випадків.
Іноді, особливо у вагітних жінок, пієлонефрит може протікати безсимптомно. Чи не визначаються болю в попереку, виражена лихоманка. Але зміни сечового осаду присутні і в цьому випадку. При відсутності своєчасного та ефективного лікування серозний пієлонефрит може перейти в гнійний.
Гнійний пієлонефрит протікає значно важче, в ряді випадків - з розвитком уросепсиса. Характерні лихоманка гектического типу, виражений лейкоцитоз з нейтрофільний зсув вліво, підвищення ШОЕ до 40-60 мм / год. При цьому місцеві зміни (болі в області попереку, сечовий синдром) в перші дні захворювання можуть бути відсутні, а при залученні в очеревини розвиваються перитонеальні симптоми, болі в животі, що ускладнює діагностику. Частими симптомами уросепсиса є нудота, блювота, відраза до нище, пронос, зниження ваги. Однак можуть виявлятися і жовтяниця, менінгеальні симптоми, періодичний генералізований ціаноз. Але помірні зміни сечового осаду визначаються у всіх випадках (лейкоцити, бактерії, невелика кількість білка).
У рідкісних випадках при вкрай тяжкому перебігу гострий пієлонефрит може ускладнитися нирковою недостатністю. Причиною появи гострої ниркової недостатності в даному випадку є виражене порушення структури і функції канальцевого епітелію і ниркових капілярів. В результаті запального набряку і клітинної інфільтрації проміжній тканині відбувається здавлювання канальців і живлять їх капілярів. Підсумком є порушення процесів реабсорбції, а потім і фільтрації. Падає відносна щільність сечі, і при подальшому перебігу процесу розвивається олигоанурия, в плазмі крові накопичуються продукти розпаду білка (азотисті основи) і наростає уремія.
Діагностика, диференціальна діагностика
Крім клінічних даних, в діагностиці гострого пієлонефриту важлива роль належить дослідженням сечового осаду. При цьому найбільше діагностичне значення має спільна поява істинної бактериурии, лейкоцитурії (особливо активних лейкоцитів) і протеїнурії (від слідів білка до 1 г / л). Однак слід пам'ятати, що ці зміни можуть бути відсутні при обтурації сечоводу, наприклад каменем; в умовах одностороннього поразки.
З інструментальних методів дослідження при гострому пієлонефриті застосовують УЗД, рентгеноурологіческіе методи, радіоізотопне сканування. Інвазивні методи (хромоцісто-, сколія, ретроградна пієлографія) в гострому періоді краще не використовувати (за винятком катетеризації сечоводу при його закупорці).
Хворі з гострим пієлонефритом госпіталізуються: при серозних формах - в терапевтичний стаціонар (відділення), при гнійних і вторинних - в урологічний. Режим в гострому періоді постільний, дієта з виключенням гострих страв. Використовують напівсинтетичні пеніциліни, бета-лактамні антибіотики, при стійкості до них - фторхінолони; можна призначати комбінацію антибіотика і сульфаниламида або нитрофуранового препарату. Тривалість антибактеріальної терапії визначається часом санації сечі і зникнення основних проявів, включаючи гіпертермію і показники крові. Зазвичай вона становить не менше 4-6 тижнів. У важких випадках антибіотики вводять внутрішньовенно. Вкрай важливо при вторинному пієлонефриті відновити прохідність сечовивідних шляхів, в іншому випадку успішне лікування можливе тільки при екстреному оперативному втручанні. Показаннями до хірургічного лікування є також абсцес, карбункул нирки, апостематозного форма пієлонефриту.
Після виписки зі стаціонару спостереження здійснює терапевт (уролог) не менше 6 місяців з щомісячним контролем ОАМ. Зняття з обліку проводиться тільки при повному благополуччі і відсутності змін сечового осаду.