Питання 24: Переношена вагітність. Запізнілі пологи. Діагностика, перебіг, тактика.
Переношеної, якщо вона триває на 14 днів довше фізіологічної, закінчується народженням плода з ознаками переношеної і патологічними змінами в плаценті. При відсутності правильного спостереження за вагітною вона зустрічається в 4% пологів.
Існує хронологічне переношування вагітності на 14 днів і більше, яке закінчується народженням доношеної дитини без ознак перезрілість. Така вагітність називається пролонгованої. Вона зустрічається в 2 рази рідше переношенной.
Пологи при переношеної вагітності називають запізнілими.
Вони відносяться до числа патологічних. При пролонгованої вагітності пологи називаються своєчасними, тобто. Е. Фізіологічними.
В основі переношування лежить відсутність біологічної готовності організму до пологів. У жінок з переношування вагітності є функціональні зрушення в центральній нервовій системі, що вказують на відсутність ознак сформувалася родової домінанти. Є порушення функції матки як рецепторного ефектора, передає роздратування у вищі відділи нервової системи. Переношуванню вагітності сприяє дефіцит вітамінів С, Р, Е і групи В. Термін пологів багато в чому визначається імунної зрілістю плода, яка залежить від терміну вагітності, маси плода. Певну роль в переношуванні вагітності відводять плаценті. Цир-куляторние розлади, які спостерігаються в ній, призводять до дисфункції плаценти: порушуються продукція гормонів, водно-електролітний баланс, газообмін між матір'ю і плодом.
Термін вагітності визначають за датою останньої менструації і першого ворушіння плода, за терміном вагітності, встановленому при першій явці в жіночу консультацію.
Динамічне спостереження за вагітною у жіночій консультації допомагає виявити припинення приросту або зниження маси тіла жінки, зменшення окружності живота і висоти стояння дна матки. Ці симптоми багато в чому пов'язані зі зниженням обсягу навколоплідних вод. Матка щільніше охоплює плід, обмежує його руху.
Зовнішнє акушерське дослідження допомагає запідозрити переношування вагітності на підставі незвичайної щільності кісток черепа плода і підтвердити її вагінальним дослідженням, пальпіруя головку через передній звід. Наявність «незрілої» шийки матки, виявлене при терміні вагітності, що перевищує 40 тижнів. може свідчити про можливе переношуванні. Більш точні дані отримують, якщо вагінальне дослідження проводиться під час пологів. Плодовий міхур, обтягуючий головку через малу кількість передніх вод, щільні кістки черепа, вузькі шви і джерельця свідчать на користь дійсного переношування вагітності.
При переношеної вагітності за допомогою амніоскопіі визначають щільні плодові оболонки, мала кількість передніх вод. Води можуть бути мутними зважаючи розчинення в них мастила або пофарбованими меконием. Відсутність пластівців сировидним мастила також може свідчити про переношеності.
Допомагає діагностиці амніоцентез з подальшим дослідженням амніотичної рідини, в якій виявляється підвищена концентрація креатиніну, сечовини, загального білка, молочної кислоти, зниження концентрації глюкози. Ранньою ознакою перенашивания вагітності вважається зміна коефіцієнта лецитин / сфингомиелин, який становить 4: 1 (для зрілого плода характерно співвідношення 2: 1). Певну інформацію можна отримати, провівши цитологічне дослідження навколоплідних вод, в яких відзначається збільшення числа жирових клітин в 2-3 рази в порівнянні з цим показником при доношеною вагітності, що свідчить про переношуванні.
При діагностиці перенашивания можна провести кольпоцітологіческого тест. Ознакою перенашивания вагітності слід вважати пролонгування III і IV цітотіпа вагінального мазка після 40-тижневого терміну.
Значний обсяг інформації про плід, навколоплідних водах і плаценті можна отримати при ультразвуковому скануванні. Визначають зростання, масу тіла плода, оцінюють щільність кісток черепа, виявляють пороки розвитку плоду (відомо, що переношування вагітності нерідко поєднується з дефектами невральної трубки). Підтверджують маловоддя. Досліджуючи плаценту, можна виявити характерні ознаки: зазубренность хориальной пластинки, зменшення товщини плаценти, вираженість междолевих перегородок, поява «випадають зон», кальциноз.
Додаткові дані про функціональної недостатності плаценти можна отримати при визначенні в сироватці крові вагітної естріолу, плацентарного лактогену, а в сечі - прегнандіолу.
Перебіг вагітності і пологів. У жінок з переношування вагітності частіше спостерігається її ускладнений перебіг (гестози, загрозливий викидень, що загрожують передчасні пологи, анемія). Найчастішим ускладненням є гіпоксія плода і навіть його загибель, пов'язані з функціональними і структурними змінами в плаценті.
Запізнілі пологи перестиглих плодом супроводжуються великою кількістю ускладнень: патологічний прелімінарний період, передчасне або раннє вилиття навколоплідних вод, аномалії пологової діяльності, клінічно вузький таз, асфіксія і родова травма плода, кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періодах.
Ведення вагітності та пологів. Всі вагітні жінки після 40-тижневого терміну повинні бути спрямовані в допологове відділення акушерського стаціонару для встановлення точного діагнозу і вибору оптимального способу розродження.
В процесі обстеження вагітної і оцінки стану плода розпочинають підготовку організму жінки до пологів, яка включає в себе цілий комплекс заходів. Призначають дієту, що містить жири рослинного походження (вони містять попередники простагландинів), з цією ж метою застосовують лінетол, арахіден, есенціале-форте, вітамін А.
З огляду на роль центральних структур мозку в формуванні родової домінанти, призначають фізіотерапевтичні процедури: комір по Щербаку, анодіческой гальванізацію головного мозку. На матку впливають за допомогою вібраційного масажу або дарсонвалізації молочних залоз, голкорефлексотерапії.
Для прискорення дозрівання шийки матки використовують спазмолітики (папаверин, но-шпа, ганглерон, апрофен і ін.), Препарати простагландину Е 2. естрогени, блокатори Кальцева каналів (верапаміл, изоптин, финоптин). З цією ж метою можна застосовувати р-адреноміметики (партусистен, алупент, бриканил), особливо на тлі патологічного прелімінарного періоду.
Підготовка організму вагітної до пологів займає від 3 до 7 днів. В цей час уточнюють діагноз (підтверджують переношування вагітності, виявляють наявність супутньої акушерської та екстрагенітальної патології, визначають стан плода).
При достатній «зрілості» шийки матки та інших ознаках, що вказують на фізіологічний підготовчий період, при відсутності ознак гіпоксії плода та інших обтяжливих факторів пологи проводять через природні родові шляхи. Для родовозбуждения внутрішньовенно крапельно вводять простагландин Е2 з попередніми розкриттям плодового міхура. У пологах здійснюють моніторний контроль за характером сутичок і станом плода. Кожні 3-4 год проводять профілактику гіпоксії плода і вводять спазмолітики. При сприятливому перебігу пологів скорочують матку кошти продовжують вводити в I, II, III і ранньому післяпологовому періодах. При появі ускладнень (гіпоксія плода, недостатня родова діяльність, диспропорція між розмірами голівки плоду і малого таза матері) план ведення пологів змінюють і переходять до хірургічного розродження - операції кесаревого розтину.
Цю операцію проводять і в разі відсутності ефекту від родовозбуждающей терапії.
Кесаревого розтину в плановому порядку піддаються жінки, у яких переношування вагітності поєднується з іншими обтяжливими факторами: непідготовленість родових шляхів, перші пологи старшого віку, безпліддя в анамнезі, вузький таз, тазове передлежання плоду, рубець на матці, великий плід, неблагополучні результати минулих вагітностей і т . д.
Діагноз переношування вагітності остаточно підтверджується після народження дитини і посліду при наявності характерних ознак: щільні кістки черепа, вузькі шви і джерельця, відсутність сировидним мастила, суха в'яла або «полірована» шкіра, мацерація шкіри на долонях і стопах, жовтий або зелений колір шкіри і пуповини , плацента з вираженими явищами кальцинозу і білих інфарктів.