і будівництва хірургічних стаціонарів та операційних. Нерідко вони носять суперечливий характер. Однак окремі рекомендації, що мають відношення до профілактики госпітальної інфекції, сформульовані досить чітко.
Grun (1974) при вивченні госпітальної інфекції прийшов до висновку, що при боксованих відділеннях внутрішньолікарняних заражень відзначено найменше. На думку Williams (1966), одним з основних факторів, що впливають на поширення стафілококової госпітальної інфекції, є планування лікарні. Організація хірургічного стаціонару включає в себе організація раціональної вентиляції операційних, від якої залежить: а) запобігання перенесення бактерій зі стаціонару і б) з однієї частини операційної в інші, в) ліквідація забруднення повітря персоналом (бацилоносіями).
Очевидно, що тільки раціональне проектування хірургічних закладів не позбавить нас від госпітальної інфекції. Тим часом, профілактика госпітальної інфекції починається саме з планування лікарні та її технічного оснащення.
Операційна раніше була центром хірургічного установи, тепер ми плануємо її далеко від стаціонару або в іншій будівлі, або максимально відокремити її від палат.
Неодмінною вимогою планування хірургічних відділень є зменшення або ліквідація циркуляції повітря між стаціонаром і операційними. З цією метою рекомендують додаткові бар'єри між операційними і стаціонаром - шлюзи з герметичними, бактерицидними замками, повне переодягання персоналу і хворих, що йдуть на операцію, повітропостачання під тиском і т. П.
Планування хірургічного відділення включає важливий принцип шлюзів, який повинен поширюватися на операційні і прилеглі приміщення, відділення інтенсивної терапії. Шлюз має кілька дверей і, якщо одна відкрита, то інші закриті. При вході в шлюз повинна змінюватися одяг, оброблятися руки, обов'язково носіння хірургічної маски.
Найбільш оптимальним є наявність окремих шлюзів для персоналу, хворих, білизни, приладів і апаратури. Для створення бактерицидних замків шлюзи, операційні та відділення інтенсивної терапії повинні бути обладнані бактерицидними лампами. Розрахунок необхідної кількості ламп слід проводити, виходячи з того, що на 1 м 3 приміщення має припадати 2 - 2,5 Вт потужності.
Лампи обладнуються екранує арматурою, а персонал закриває відкриті частини тіла, так як бактерицидні промені можуть викликати опіки шкіри і очей. Потужність ламп може бути збільшена, якщо вони запалюються під час відсутності людей.
Для шлюзів, які в основному виконують функції бактерицидних замків, найбільш зручно використовувати неекрановані лампи підвищеної потужності (до 4 - 5 Вт па 1 мл).
В операційних лампи найчастіше включаються щодня на 1 - 1,5 год перед роботою, а також після її закінчення, прибирання та вологої дезінфекції. Про ефективність бактерицидної дії ламп судять за результатами посівів повітря до і після опромінення.
На території операційної за ступенем чистоти повинні виділятися три зони: чиста, нечиста і брудна.
В сучасних операційних зазвичай немає вікон, кватирок, дверей між операційними, як правило, передбачаються приміщення для перевдягання персоналу, хворих, душові. Повинні плануватися допоміжні приміщення (резервні) для зберігання інструментів, апаратів, операційної білизни, чистого матеріалу або захисту його від забруднення та інші.
Багато хірургів в профілактиці госпітальної інфекції покладають великі надії на так звані «асептичні» операційні. Видалення бактерій і пилу здійснюється за рахунок безперервного продування приміщень потоком повітря, практично не містить аерозольних (крапельних, ядерцевих, пилових) частинок. Очищений і обеспложенний багатоступінчатими фільтрами повітря подається в операційну протягом усього періоду роботи.
Щоб зменшити число мікробів в повітрі операційної, рекомендують подачу стерильного, фільтрованої повітря під надлишковим тиском (Charnley, 1964; Lee, 1966, і ін.).
Кроком вперед були установки штучного клімату, які забезпечували не тільки фільтрацію і знепліднювання повітря, але і його кондиціювання та зволоження (Grun, 1974; Leifel, 1975).
Одна з найбільш сучасних моделей операційної (Whitcomb, Clapper, 1966; Schmitt, 1973) - це ізолятор зі скла і фольги, який вміщує операційну бригаду і частина хворого, що підлягає операції, з вільним від бактерій повітрям, який подається зверху вниз. Вся операційна бригада одягнена в герметичні повітронепроникні костюми, в які подається кисень, а повітря, що видихається відсмоктується через шланги (Howorth, 1973; Mierhans, 1973, і ін.).
При установках «штучного клімату» оптимальними вважаються такі умови: зміна повітря не менше 12 - 15 разів на годину, позитивний тиск (+ 20 мм рт. Ст.), Температура 18,5 - 23,8 ° С, вологість 50 - 55% , рециркуляція повітря з ефективним фільтруванням до 80%. Повітря повинен подаватися над операційним столом через стельові панелі (3,05x3,05). При великих, травматичних і тривалих втручаннях необхідна подача повітря зі швидкістю 180 м 3 / хв, т. Е. 1,5 зміни в 1 хв або 90 змін в годину (посилені вимоги, звичайні - 27,4 м 3 / хв). Ці норми передбачають адекватний вихлоп (витік) повітря через стіни або підлогу без завихрень і затримки (Grun, 1974; Laufman, 1974).
Мабуть, такі умови логічно створювати не тільки в операційних, а й в перев'язувальних, палатах. Спонтанна загибель бактерій, що знаходяться в повітрі (при відсутності людей в приміщенні), в короткий термін забезпечує стерилізацію його. Через годину зникає 90% бактерій. Таке значення «відпочинку» операційної. У ретельно вимитого, очищеної і закритою операційної немає умов для сприятливого живильного середовища мікробів, чим і пояснюється їх спонтанне зникнення. Ці спостереження ні в якій мірі не применшують важливого значення прибирання та дезінфекції операційної, боротьби з пилом і швидкого видалення забруднених інструментів, перев'язувального матеріалу, крові.
Система очищення повітря операційної з 30-кратної його зміною в годину (і більше) створює оптимальні кліматичні умови, близькі до комфортних, що забезпечують нормальну працездатність операційної бригади. За даними Petit з співавт. (1971), застосування високоефективного фільтру покращує очищення тільки в тому випадку, якщо повітря оновлюється більше 20 разів на годину. У цьому випадку 50% мікроорганізмів зникало за 6 хв, 95% - за 20 хв. При цьому тип фільтраційних установок ролі не грав.
Bruclerer (1973), Howorth (1973), Mierhans (1973) проводять порівняльну оцінку ефективності очищення повітря операційних залежно від характеру ламінарної струму - вертикального або горизонтального. При вертикальному потоці повітря зверху вниз і відсмоктування його в систему рефільтраціі у статі немає гарантії повної асептичності і створюються сильні турбулентні струми (вітер) за межами стерильною камери і у статі. Подібна модель вимагає установки навколо операційного столу додаткової камери, стіни якої виготовляються зі склопластику. Камера монтується до стелі, стіни не доходять до підлоги на 1,2 м. На час операції проміжок між стінами і підлогою затягується пластиком, над підлогою для витоку повітря залишається відстань в 25 см (рис. 27).
Mierhans (1973) сконструював нову стерильну камеру для вертикального струму повітря, з подвійними стінами, що забезпечують можливість зворотного відтоку більшої частини його значно вище рівня підлоги, що виключає створення турбулентних потоків. Близько 80% повітря використовується повторно і 20%, що проходить у статі, виводиться за межі камери.
Операційні з вертикальним струмом дають менший ризик інфекції, ніж з горизонтальним, але вони складніше в експлуатації і обслуговуванні, коштують дорожче, менших розмірів (малий розміри камер), вимагають пристрою джерел освітлення на стелі.
В операційних з горизонтальним струмом ризик інфекції вище, але на будівництво їх потрібні менші витрати, самі операційні простіше в експлуатації. Можливе використання звичайних операційних ламп, але під лампою створюється застійна зона. Для усунення її запропонована спеціальна «струевой» система, яка направляє потік повітря вздовж столу і лампи, зменшує забруднення його навколо голови хірурга.
За даними Bruderer (1973), при 10-кратної зміни повітря в 1 година 1 м 3 його містить від 100 до 400 мікробів, при 20-кратної - 50 - 200, при відсутності кондиціонування - до 900. При ходьбі 1 людину в повітря надходить до 5 млн. мікробів. У зв'язку з цим при горизонтальному струмі більш, ніж при вертикальному, необхідний мінімум рухів персоналу.
Ризик інфекції був менше, коли члени операційної бригади працювали в спеціальних шоломах і костюмах з відсмоктуванням забрудненого і подачею стерильного кондиціонованого повітря під шолом, а голова хворого була ізольована від стерильної камери завісою із пластику, і бригада анестезіологів працювала за межами камери.
В останні роки проводиться велика робота по модифікації вентиляційних систем в операційних і відділеннях інтенсивної терапії, вивчаються методи, за допомогою яких оцінюється ефективність різних моделей. Hambraeus з співавт. (1972) вивчали перенесення частинок по повітрю в опіковому відділенні інтенсивної терапії за допомогою індикатора йодистого калію і диму titanium tetrachloride. Відділення було оснащене досконалою системою вентиляції з герметичними шлюзами, тамбурами і підпором повітря. Рівні перенесення частинок, які спостерігалися у відділенні, цілком відповідали показникам, обчисленим на підставі теоретичної моделі.
Визначення середнього рівня перенесення частинок між палатами при нормальній діяльності і правильно працюючій вентиляції показало, що система ізоляції є надзвичайно ефективною, а кількість їх переносите часток становить менше 1 в 1 м 3. Однак при порушеннях роботи вентиляційних систем ефективність ізоляції зменшувалася в 10 і більше раз.
Спеціальну проблему представляє контроль фільтрів вентиляційних установок та систем кондиціонування повітря (Grun, 1974; Teifel, 1975). Внаслідок високої вологості температури вони є хорошим депо грамнегативноюмікрофлори, особливо синьогнійної палички. Щоб підтримувати вологість на цифрах 50 - 55%, повітря зволожується за допомогою зволожувачів, які споживають велику кількість води. Як відомо, вода є гарним живильним середовищем для багатьох бактерій, через 3 дня кількість мікробів в ній досягає 108 в 1 мл. Навіть зміна води кожні 2 - 3 год не здатна перешкодити забрудненню. Додавання дезінфектантів в воду небезпечно, так як вони токсичні. Допустима величина їх (при попаданні в дихальні шляхи) невідома. Більш раціональна обробка води в зволожуються установках ультрафіолетовими або гамма-променями.
Одним з трудомістких допоміжних процесів в кожному операційному блоці є стерилізація операційної білизни, перев'язувальних матеріалів, інструментів, шприців, голок. Підготовчі операції по очищенню і обробці їх проводяться вручну, забруднюють територію Оперблок. Крім того, автоклавного господарство, розташоване спільно з операційними, створює і ряд інших проблем (розрідження, в результаті чого потоки повітря спрямовуються зі стаціонару в операційні, надлишкове тепло, ходіння персоналу і ін.).
Ці обставини створюють незручності в організації сучасного технологічного процесу при стерилізації, ускладнюють ефективний контроль і використання високопродуктивної техніки.
Раціональної і перспективною формою постановки стерилізаційного справи в хірургічних установах є виведення його з території оперблока і створення централізованих стерилізаційних відділень в масштабі великої лікарні або району міста. Досвід роботи Единбурзького центру центральної стерилізації (Bowie, 1966) переконливо ілюструє переваги цієї системи.
Переваги центральної стерилізації:- усунення можливості забруднення операційних при очищенні брудного інструментарію;
- усунення непотрібного тепла, вологості, шуму і розрідження повітря операційних, неминучих при роботі автоклавів;
- значне скорочення часу, що витрачається на підготовку до операції;
- звільнення операційних сестер і санітарок від роботи, яку з більшою продуктивністю виконує спеціально підготовлений персонал, який використовує механічну очистку та іншу техніку;
- економічний ефект.
У більшості клінік (особливо торакальних) кількість ліжок відділення інтенсивної терапії становить 8 - 12% від числа штатних. Загальна потреба в площі становить зазвичай 30 - 42 м 2 на ліжко з урахуванням лікувальних і допоміжних приміщень. Із загальної площі 40% припадає на лікувальні палати і 60% - на допоміжні приміщення.
Велике значення має раціональне планування відділення, в якій зберігаються ті ж установки, що і в операційних - ізоляція від стаціонару, автономне повітропостачання, принцип трьох зон та ін.
У технічному оснащенні відділень інтенсивної терапії велике значення мають електронні системи безперервного спостереження і реєстрації основних показників стану хворих.
Таким чином, в профілактиці госпітальної інфекції перспективним напрямком є раціональне планування операційних, відділень інтенсивної терапії, стаціонарів з досконалим технічним оснащенням, керованими потоками обеспложенного повітря, центральної стерилізацією.
Логіка планування накладає на членів персоналу природне асептичне поведінку, полегшує підтримку відповідної дисципліни та оптимального гігієнічного режиму. Але удосконалення планування та обладнання хірургічних центрів не повинно вести до недооцінки або зниження вимог асептики і антисептики, тим більше, що ставка на капітальне переобладнання або будівництво нових будівель для багатьох хірургічних установ не реальна, так як це вимагає великих витрат і тривалого часу. Необхідно максимально використовувати і інші більш доступні заходи, що знижують ризик заражень госпітальної інфекцією.
