Парапротеїну ?? еміческіе лейкози - пухлини, секретирующие моноклональні Ig або їх фрагменти (множинна мієлома, солітарна плазмоцитома, макроглобулин ?? емія Вальденстрема, лімфоми з моноклональній секрецією Ig, хвороби важких Ig, трудноклассіфіціруемие Ig-секретирующие пухлини).
Загальні клінічні особливості парапротеїну ?? еміческіх лейкозів. синдром білкової патології; нефропатія (вторинний амілоїдоз); полин ?? ейропатія; гіпервіскозность крові; порушення гемостазу; порушення гуморального імунітету; гіперурикемічний синдром (типу вторинної подагри).
Плазмоцитома (множинна мієлома, хвороба Рустицкого-Калера) - злоякісна пухлина з плазматичних клітин (В-лімфоцитів кінцевої стадії диференціювання), які секретують парапротеїни (в 70% - патологічний моноклональних IgG, в 20% - патологічний моноклональних IgA, в 5% - легкі ланцюги імуноглобулінів).
Етіологія плазмоцитоми достовірно невідома, розвитку захворювання сприяють наступні чинники:
а) генетична схильність
б) дефекти Т-клітинної супресії
в) вплив хронічної антигенної стимуляції
г) пошкодження генома (в результаті дії радіації, хімічних речовин, лікарських засобів, вірусів та ін.)
Патогенез. пухлинна трансформація на рівні В-лімфоцитів-клітин пам'яті або плазмобластів, що зберігають здатність дозрівати і диференціюватися в плазматичні клітини ® формування клону плазматичних клітин, що продукують однорідні за імунологічними ознаками Ig (парапротеїни, М-протеїни) або легкі ланцюги імуноглобулінів (білки Бенс-Джонса) ®
1) хронічна стадія - мієломні клітини з низькою проліферативною активністю, що не виходять за межі кісткового мозку і кортикального шару кістки ® онкогенні мутації в пухлинному клоні ®
2) гостра стадія (термінальна) - мієломні клітини з високою проліферативною активністю, що виходять за межі кісткового мозку і метастази у внутрішні органи, що призводять до важкої мієлодепресії, вираженої інтоксикації і ін.
Клінічні прояви плазмоцитоми:
1) безсимптомний період (5-15 років) - загальний стан задовільний, клінічекую проявів ураження внутрішніх органів і кісткової системи немає; в ОАК - висока ШОЕ, при електрофорезі білків сироватки крові - М-компонент, в ОАМ - незрозуміла протеїнурія
2) розгорнута клінічна стадія - скарги на виражену загальну слабкість, зниження працездатності, запаморочення, зниження аппетіта͵ схуднення та ін .; характерні ряд клінічних синдромів:
а) синдром кісткової патології - міеломатозние пухлини різних розмірів в ребрах, грудини ?? е, хребті, черепі, кінцівках, які проявляються болями (спочатку летючими, короткочасними, потім постійними, інтенсивними, тривалими); остеопороз і литические пошкодження кісток через посилення їх розробці; часті патологічні переломи (особливо хребта з компресією хребців)
б) синдром підвищеної в'язкості крові - порушення мікроциркуляції через гіперпротеін ?? еміі: неврологічні порушення (головний біль, запаморочення, похитування при ходьбі, відчуття оніміння та слабкості в руках і ногах); порушення периферичного кровотоку в кінцівках (аж до гангрени); порушення зору (зниження гостроти, мелькання мушці і плям перед очима); геморагічний синдром (кровоточивість слизових, шкірні геморагії - через''окутиванія'' тромбоцитів парапротеїну з порушенням їх агрегації).
в) ураження системи кровотворення - анемічний синдром (через скорочення червоного паростка кісткового мозку при вираженій миеломной проліферації), в важких випадках - нейтропенія і тромбоцитопенія.
г) синдром білкової патології - обумовлений гіперпродукцією парапротеинов (патологічних Ig або легких ланцюгів імуноглобулінів - білка Бенс-Джонса); гіперпротеін ?? емія (загальний білок може досягати 150-180 г / л), діспротеін ?? емія (гіпоальбумін ?? емія, гіпергаммаглобулін ?? емія); М-компонент на електрофореграмме білків сироватки крові; стійка протеїнурія; амілоїдоз (AL-типу)
д) синдром ураження нирок (мієломна нефропатія) - парапротеїни накопичуються в ниркових канальцях і реабсорбируются їх клітинами, викликаючи пошкодження; характерні протеїнурія, гематурія, набряки, ознаки хронічної ниркової недостатності
е) синдром вісцеральної патології - обумовлений розвитком екстрамедулярних уражень (частіше печінки, сіл ?? езенкі, рідше - плевральних оболонок, шлунково-кишкового тракту)
ж) синдром вторинного імунодефіциту - обумовлений зниженням рівня нормальних імуноглобулінів сироватки, порушенням антитілоутворення, зменшенням гранулоцитів і їх функціональної активності; проявляється схильністю до інфекцій (часті ГРВІ, оперізуючий герпес і ін.)
з) неврологічний синдром - обумовлений плазмоклеточной інфільтрацією твердої мозкової оболонки, екстрадуральние мієломи, змінами кісток черепа і хребців, компресією нервових стовбурів мієломний разрастаниями; клінічно - периферична нейропатія (м'язова слабкість, зниження поверхневої чутливості, парестезії та ін.), здавлення корінців спинного мозку, ураження черепно-мозкових нервів
к) гіперкальціємічний синдром - обумовлений вимиванням кальцію з кісток в зв'язку з їх резорбцією; клінічно - тошнота͵ рвота͵ сонливість, порушення свідомості, дезорієнтацію (якщо рівень кальцію більше 3,5 ммоль / л - необхідні прийом всередину більше 3 л хв ?? еральной води + форсований діурез).
3) термінальна стадія - важкий клінічний перебіг, різке загострення нд ?? їй симптоматики, прогресування ХНН, анемії, тяжких інфекціонниз процесів, швидке руйнування кісток з проростанням мієломою оточуючих м'яких тканин, внутрішніх органів і загибеллю хворого.
1) ОАК: дуже висока ШОЕ, бувають анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія
2) БАК: збільшення загального білка за рахунок гіпергаммаглобулін ?? еміі; гіперкальціємія; підвищення концентрації креатиніну і сечовини
3) ОАМ: протеїнурія, виявлення білка Бенс-Джонса
3) Імунохімічної дослідження крові і сечі: М-градієнт у фракції гамма-глобулінів
4) мієлограма - плазмоцитоз (більше 10% плазматичних клітин в біоптаті); плазматичніклітини мають широку інтенсивно синю цитоплазму з чіткими межа і овальне екцентрічно розташоване ядро з колесовидним малюнком хроматину
5) рентгенологічне дослідження кісток - зони лізису кісткової тканини; компресійні поразки хребта; ''штампованние'' литические ураження кісток черепа та ін .; розрізняють 3 рентгенологічні форми плазмоцитоми - остеолітичного (зони просвітління різної величини); кістозно-трабекулярную (''мильние пузирі''); дифузний остеопороз.
1. Основний метод - хіміотерапія: мелфалан 9 мг / м 2 + преднізолон 100-200 мг (режим М + Р) - стандарт терапії першої лінії, 6-12 курсів -> ремісія -> підтримуюча терапія інтерфероном- # 945; в дозі 3 млн. ОД / м 2 3 рази на тиждень. При плазмоцитомі рецидиви неминучі; інші алкілуючі препарати: алкеран, сарколізін, циклофосфан, препарати нітрозосечовини і т.д.
2. Променева терапія Паліативна, застосовується при стійкості плазмоцитоми до цитостатикам.
3. На тлі поліхіміотерапії можлива трансплантація кісткового мозку
4. Симптоматичне лікування: остеопороз - біфосфонати, гіперкальціємія - гідратація з форсованим діурезом; для зниження гіпервязкості - плазмаферез; анемія - гемотрансфузії; інфекції - АБ і ін.