Пошкодження легких при травмі грудей. Діагностика, лікування
Тупа і проникаюча травма призводить до помітно розрізняються типами ушкоджень легкого. Проникаючі пошкодження викликають прямі розриви легкого, що призводять до гемопневмоторакса. Пошкодження легких після тупої травми є більш рідкісними і найчастіше пов'язані зі зміщенням уламків ребер. В обох випадках, введення торакостоміческой трубки і евакуація вмісту плевральної порожнини - початкове лікування, яке зазвичай зупиняє кровотечу і витік повітря з периферичних відділів легкого.
У давньої серії пацієнтів. піддавалися торакотомії після проникаючої травми, тільки приблизно у 20% пацієнтів потрібна резекційна процедура для зупинки кровотечі з пошкоджень легенів. Однак в недавньому багатоцентровому огляді з п'яти травматологічних центрів першого рівня Kharmy-Jones повідомив, що виконати резекцію легені потрібно було в 40% випадків, які зажадали торакотомии після проникаючої травми, і в 17% випадків, які зажадали торакотомии після тупої травми.
Для настільки очевидного збільшення частоти резекцій легені існує багато можливих причин. Це може відображати збільшення складності застосовуваних ранящих знарядь (наприклад, велика частота вогнепальних поранень великого калібру проти попереднього переважання низькошвидкісних вогнепальних і колотих поранень). Можливою причиною може бути і зміна сортування, коли пацієнти з важкими травмами частіше потрапляють в центри з розвиненою системою спеціалізованої допомоги, або ж більш точні показання до операції.
Тим не менше, більшість розривів легкого після проникаючої травми можна вилікувати шляхом легеневої торакотомии і апаратних неанатоміческіх резекцій.
При виконанні торакотомії з приводу легеневої кровотечі часто виникає сильна спокуса негайно затиснути вхідний і вихідний рану в легкому, щоб зупинити кровотечу. Потрібно визнати, що це мало дає для зупинки фактичного кровотечі. Затискання дійсно припиняє кровотеча в плевральну порожнину, але, на жаль, цей маневр часто просто призводить до напрямку кровотечі в паренхіму легені.
Ще більш небезпечно, що кров може почати надходити в трахеобронхиальное дерево. Важливий контакт з анестезіологом, щоб попередити його щодо можливості значного ендобронхіального кровотечі. Кров, що заливає альвеоли, може привести до глибокої гіпоксемії, і її може бути надзвичайно важко евакуювати. З цих причин практика простого зшивання через край проникаючих ушкоджень легких повинна використовуватися з обережністю.
Навпаки, легенева трактотомія зберігає паренхіму легені. одночасно зупиняючи кровотечу і витік повітря. Принцип цієї операції полягає в тому, щоб відкрити канал ножовий або вогнепальної рани, використовуючи лінійний апарат, який зшиває. При цьому оголюється частина каналу. Окремі великі судини перев'язуються з прошиванням.
Ми вважаємо за краще потім зупиняти залишкове незначна кровотеча і витоку повітря, використовуючи безперервні шви з поліпропілену 3-0 на довгій голці, щоб обшити весь рановий канал під прямими кутами до лінії скріпок. Використання цього типу голки дозволяє легко захоплювати необхідну відстань. Стиснення країв легкого легеневим затискачем може також бути корисним в областях, де паренхіма легкого товста. І навпаки, можна з'єднати дужками, якщо дозволяє геометрія пошкодження.
При більш великих пошкодженнях для зупинки кровотечі можуть знадобитися анатомічні лобектомія. З нашого досвіду, це частіше буває при пораненні з дробовика з близької відстані або при високошвидкісних вогнепальні поранення. Вони можуть привести до кавітаційним пошкоджень з ураженням всієї частки. Але, крім того, важкі паренхіматозні ушкодження легенів, що вимагають резекції, можуть спостерігатися в значному відсотку випадків, що вимагають торакотомии з приводу тупої травми.
Деякі центральні пошкодження можуть привести до проксимальним поранень бронхів, що вимагає лобектомія для закриття витоку повітря. Анатомічна лобектомія пов'язана зі збільшеною смертністю в порівнянні з неанатоміческой резекцією або торакотомія, але це може бути наслідком частоти шоку в групі пацієнтів, які перенесли більш великі ушкодження, або у хворих, які перенесли тупу, а не проникаючу травму. У тих пацієнтів, які вимагають лобектомія з приводу пошкодження бронхів, результати краще, ніж у пацієнтів, які потребують лобектомія з приводу кровотечі.
Потреба в пульмонектомії після проникаючої травми, на щастя, рідкісна, так як це пов'язано з повідомленнями про летальності в межах 50-100%. Поєднання геморагічного шоку і раптового збільшення легеневого судинного опору, яке супроводжує пульмонектомію, може викликати раптову і часто незворотну правожелудочковую недостатність, швидко приводить до зупинки серця. Але інша можлива причина невтішних результатів, про які повідомляють в зв'язку з пульмонектомію, полягає в нерідко пізньому виконанні, в розпачі після того, як більш щадні варіанти не спрацювали.
На нашу думку, з ситуації. коли часткові резекції та пульмонектомії здаються неминучими, вони, ймовірно, повинні виконуватися швидко, щоб запобігти триваючу втрату крові. В правильно відібраних випадках можлива значна частка виживання. Через смертельної в іншому випадку природи подібних ушкоджень і ми та інші спробували застосувати до лікування методи контролю ушкоджень. Тимчасова зупинка кровотечі затискачем Сатінского або ворітної петлею, або навіть просто перекрутив легкого на його ворітної ніжці, щоб створити «фізіологічну пульмонектомію» для повернення в операційну для формальної анатомічної резекції після успішної реанімації пацієнта, може бути привабливою альтернативою в надзвичайних ситуаціях.
Більшість пошкоджень легкого після тупої травми складається з ударів і гематом. Удари бувають часто, незалежно від того, чи є поєднане ушкодження грудної стінки. Удари легкого можуть бути не очевидними при первинній рентгенографії грудної клітини, але здатні проявиться фізіологічно, як зниження насичення киснем артеріальної крові. Поразки, не видимі на скрининговой передньозадній рентгенограмі, часто візуалізуються при КТ.
Подібно класичної картині бронхопневмонії. удари легкого можуть «розквітнути» і стають видимими на рентгенограмі через кілька годин після госпіталізації. Деякі, однак, не виявляються, і все ще неясно, яка природа ударів легкого видимих «тільки на КТ». Зони ударів зазвичай неоднорідні і мають нечіткі контури, які не збігаються з межами сегментів. Роль лікування рідинами в прогресуванні ударів легкого залишається спірною і буде обговорена далі в розділі по інтенсивної терапії. Неускладнені удари легкого часто будуть поліпшуватися і зникати протягом 3-4 днів після пошкодження, якщо не розвинеться вторинне пошкодження.
Беручи до уваги, що легеневі удари можуть містити геморагічні області з деяким інтраальвеолярним кровотечею, легенева гематома представляє собою справжній об'ємний кров'яний згусток в паренхімі легені. Ці поразки зазвичай очевидні при первинній рентгенограмі, і а оскільки спочатку вони можуть бути прийняті за удари легкого, вони означають набагато більшу ступінь ушкодження легкого і набагато повільніше вирішуються. При фізикальному дослідженні часто бувають відзначаються криваві виділення або явне кровохаркання.