Сучасна хірургічна ендокринологія базується виключно на обгрунтованому індивідуальному підході до вибору доступу до надпочечнику і техніки адреналектоміі. Тому в даний час люмботомію і лапаротомию вкрай рідко використовують в спеціалізованих установах, де і повинні оперуватися хворі з пухлинними ураженнями наднирників. Переконливо доведений науково-практичний факт - використання торакофренотоміі в десятому міжребер'ї як доступу вибору при відкритих (традиційних) втручаннях. Лапаротомія допустима для розширених (поєднаних) і / або повторних оперативних втручань, при рецидиві пухлини надниркової залози, метастатичному ураженні печінки та інших органів черевної порожнини і заочеревинного простору. Люмботомія в умовах використання сучасних хірургічних технологій має по суті історичне значення.
Мал. 41-6. Положення хворого на операційному столі при прямому втручанні на наднирнику шляхом торакофренотоміі.
Виконують задньобокову торакотомию в десятому міжребер'ї (рис. 41-7).
Мал. 41-7. Проекція торакотомного доступу до надпочечнику.
Її виробляють відступивши назовні від довгих м'язи спини з частковим перетином найширшого м'яза, розтином міжреберних і косих м'язів живота без розтину черевної порожнини. Френотомія виконують в області реберно-діафрагмального синуса по задньому скату поперекової частини діафрагми довжиною 10-12 см від латеральної ніжки діафрагми і вентральнее уздовж реберного краю, відступивши від нього 3 см.
При правобічної адреналектоміі шляхом тупого препарування, опускаючись вниз вздовж нижньої порожнистої вени, після розтину приниркової фасції досягають правого наднирника. З огляду на той факт, що коротка центральна вена правого наднирника виходить на передню його поверхню, частіше на межі середньої та верхньої третини, і впадає в латеральну або задню поверхню нижньої порожнистої вени, з метою профілактики кровотечі доцільно адреналектомію починати з лигирования цієї вени. Перш ніж здійснити це, необхідно оголити передню поверхню надниркової залози, яка іноді знаходиться в дуже тісному зв'язку з ніжнезадней поверхнею печінки і печінковими венами. Між ними часто знаходиться виражена прошарок жирової клітковини, тому оголити передню поверхню надниркової залози легко вдається і тупим шляхом. Потім звільняють частину стінки нижньої порожнистої вени вище і нижче місця впадання центральної вени надниркової залози, формуючи площадку з цими добре видимими судинами. Після перетину і перев'язки центральної вени вже неважко мобілізувати і видалити наднирник з пухлиною і перев'язати дрібні надниркові судини.
Лівостороння адреналектомія з технічної точки зору простіше в зв'язку з відсутністю труднощів при лигирование центральної вени, які існують при видаленні правого наднирника. Після розтину приниркової фасції нирка зміщується донизу, у її верхнього полюса і медіального краю виділяють з усіх боків лівий наднирник і його центральну вену. Останню зручніше виявити після зсуву надниркової залози з ниркою ретрактором в вентральному напрямку. Виділену центральну вену і впадає в неї нижню діафрагмальну вену лигируют і перетинають.
Подальші етапи операції, як справа, так і зліва, не розрізняються. Після видалення надниркової залози і ретельного гемостазу заочеревинного простору сануючих і дренують широким дренажем через контрапертуру нижче XII ребра між лопатки і заднійпахвовій лініями. Розсічений діафрагму вшивають П-подібними швами з формуванням дуплікатури. Плевральну порожнину дренують через контрапертуру в десятому міжребер'ї по задній пахвовій лінії (дренаж укладають по задньому скату діафрагми). Далі проводять пошарове ушивання рани (міжреберних рану вшивають субкостальная лавсановими швами) з розправленими легкого на вдиху і евакуацією повітря з плевральної порожнини, що обов'язково підтверджують рентгенологічним дослідженням. Активну аспірацію (10-15 мм вод.ст.) при невеликій кількості виділень, відсутність газу в плевральній порожнині і розправленому легкому продовжують не більше 1-2 діб. Заочеревинний дренаж видаляють на 3-4-е добу при відсутності протипоказань.
Перевага цього доступу в тому, що при невеликій глибині рани добре оголюється наднирник і зазвичай немає необхідності в мобілізації сусідніх органів. Місця органи (нижня порожниста вена, хвіст підшлункової залози, селезінка) чітко видно в рані. Зрідка розвивається в післяопераційному періоді реактивний плеврит на стороні операції, як правило, легко піддається лікуванню.