рак уретри
Рак уретри є злоякісним процесом рідкісної локалізації, зустрічається в урології в 1-2% випадків від усіх пухлин сечовивідних органів. Рак уретри може розвиватися в осіб обох статей, однак найбільш поширений серед жінок постменопаузального віку. Рак жіночої уретри може розташовуватися в дистальному або проксимальному відділі сечівника, однак частіше виникає в області зовнішнього отвору, в зоні стику уротелия і багатошарового плоского епітелію вульви. У чоловіків рак уретри зазвичай розвивається в бульбарно-мембранозной частини (59%), рідше у висячому (34%) або простатичному (7%) відрізку сечівника. В області човноподібної ямки зазвичай виявляється меланома.
Причини раку уретри
Справжні причини раку уретри не з'ясовані. Вважається, що основними факторами ризику служать хронічні уретрити. в т. ч. специфічної етіології. В анамнезі у пацієнтів нерідко відзначається гонорея. мікоплазмоз. хламідіоз. папіломавірусна інфекція та інші вензаболеванія.
До інших чинників ризику відносять постійну травматизацію слизової уретри, рак сечового міхура. рак простати. дивертикули сечівника. У числі факультативних передракових захворювань розглядається лейкоплакия.
Класифікація
Гістологічний тип раку уретри обумовлений видом епітелію, з якого розвивається пухлина. Так, в дистальному відділі уретри, вистелене плоским епітелієм, розвивається плоскоклітинний рак; в проксимальному відділі, вкритому перехідним епітелієм, - перехідно-клітинний рак уретри. Аденокарциноми у чоловіків виходять із залозистої тканини простати; у жінок - з парауретральних залоз. Рідше в онкоурології зустрічаються саркоми, меланоми уретри.
Згідно TNM-класифікації виділяють наступні стадії інвазивного раку жіночої і чоловічої уретри:
- Т1 інвазія пухлиною субепітеліальний сполучної тканини
- Т2 - пухлина поширюється на періуретральних м'язи, губчасте тіло, простату
- Т3 - поширення пухлини на простату, простатичну капсулу, запалі тіло, передню стінку піхви, шийку сечового міхура Т4 - пухлинна інвазія суміжних органів.
- N1 - одиничний метастаз в регионарном лімфовузлі менше 2 см
- N2 - одиничний або множинні метастази в лімфовузлах більше 2 см в максимальному розмірі
- М0 - відсутність віддалених метастазів
- М1 - наявність віддалених метастазів
За ступенем диференціювання (G) рак уретри може бути високодиференційовані, помірно диференційованим, низькодиференційованих або недиференційованим. За типом клініко-анатомічного варіанту зростання пухлини розрізняють екзофітну, полипозную, виразкову і інфільтративну форму раку уретри.
Метастазування раку уретри може відбуватися по лимфогенному і гематогенному механізму. У першому випадку уражаються клубові і пахові лімфовузли; у другому - легкі, плевра, кістки, печінку, надниркові залози, слинні залози, головний мозок, головка статевого члена.
Прояви раку уретри варіабельні і малоспеціфічни. Рак чоловічої уретри характеризується утрудненим сечовипусканням, аж до його повної затримки; наявністю пальпируемого ущільнення в сечівнику, гноевіднимі виділеннями, мікрогематурією, уретроррагія. Пізніше приєднується болю в уретрі і промежини, формування періуретральних абсцесів і свищів, збільшені пахові лімфовузли, розвиток набряку мошонки і пеніса. Описані випадки виникнення тривалих хворобливих ерекцій (злоякісного приапізму). При меланомі уретри на голівці статевого члена виявляються пігментні плями.
У жінок рак уретри проявляється печінням і болем в сечівнику, різзю при сечовипусканні, болями при статевому акті, уретроррагія і контактними кровотечами. нетриманням сечі. виразкою слизової вульви. Перехід пухлини на стінки піхви супроводжується болями внизу живота, вагінальним кровотечею, формуванням уретро-вагінальних свищів. При проростанні раку уретри в сечовий міхур визначальним симптомом стає макрогематурия. При локалізації пухлини в області зовнішнього отвору уретри об'ємне утворення легко визначається візуально і пальпаторно. У разі пухлинного тромбозу лімфатичних судин розвивається лімфостаз з набряком нижньої половини тулуба. Метастазування раку уретри в паренхіматозні органи супроводжується розвитком відповідної симптоматики.
діагностика
Первинна діагностика раку уретри включає збір анамнезу і фізикальне дослідження. З'ясовується наявність в минулому уретритів, ЗПСШ, доброякісних пухлин уретри. раку сечового міхура, дивертикулів сечівника. При расспросе звертають увагу на наявність гематурії, кров'яних виділень з уретри (уретроррагии), труднощі сечовипускання, звуження і розбризкування струменя сечі, болісних ерекцій у чоловіків.
Обов'язковим етапом є візуальне і пальпаторне дослідження зовнішніх геніталій і уретри. Проводиться огляд зовнішньої уретри, пальпація промежини і сечовипускального каналу (у чоловіків по нижній поверхні пеніса і через пряму кишку; у жінок в ході вагінального дослідження)
Огляд уретри протягом проводиться за допомогою ендоскопічного обстеження сечівника - уретроскопии. При раку уретри ендоскопія дозволяє оглянути слизову сечівника, з'ясувати розташування, тип росту, розміри і глибину пухлинної інвазії. Рак уретри відрізняється щільністю пухлинного вузла, легкої кровоточивостью при контакті, інфільтрацією підлеглих тканин. Уточненню діагнозу допомагає виконання висхідній уретрографії і цистографії.
Завдання гістологічної верифікації пухлини вирішується за допомогою біопсії і морфологічного дослідження змінених тканин. Біопсія може виконуватися пункційним способом через уретроскопію або в шляхом трансуретральної резекції освіти. Для оцінки поширення раку за межі уретри показана цистоскопія. цистографія, Кавернозографія. простатографія. При наявності Свищева ходів необхідно проведення фістулографії.
Для виключення метастазів вдаються до виконання екскреторної урографії. лімфангіоаденографіі, рентгенографії грудної клітини. остеосцинтиграфії. УЗД черевної порожнини. УЗД малого таза, МРТ різних органів. Рак уретри слід диференціювати від стриктур сечівника, каменів уретри; у чоловіків додатково - від хронічного простатиту і уретриту, туберкульозу і раку простати; у жінок - від раку вульви. парауретральних кіст, випадання слизової уретри.
У жінок при поверхневому локалізованому раку уретри (Т0) може виконуватися трансуретральна резекція. деструкція Nd: YAG або СО2-лазером, фульгурація пухлини. Якщо пухлинний процес локалізується в області зовнішнього отвору, може бути зроблена циркулярна резекція уретри в межах здорових тканин. До видалення сечівника, вульви і передньої стінки піхви вдаються при поширенні раку на більшу частину уретри.
При поширених формах раку уретри (Т3) показано видалення сечівника, вульви, шийки сечового міхура, передньої стінки піхви і накладення епіцістостоми. Якщо в ході розширеної резекції уретри проводиться цистектомія. для забезпечення мочетотведенія проводиться пересадка сечоводів шкіру або кишку. Варіанти лікування раку уретри у чоловіків також визначаються поширеністю пухлинного процесу. На стадії Т0-Т1 можна обмежитися трансуретральной електроексцизії пухлини. До відкритої резекції уретри в межах здорових тканин вдаються при локалізації пухлини в губчастої частини сечівника на стадіях процесу Т1-Т2.
У разі поширення раку переднього відділу уретри на кавернозні тіла, показана часткова ампутація статевого члена. При раку заднього відділу уретри показана тотальна пенектомія, яка може доповнюватися простатовезікулектоміей і цистектомії. Для здійснення сечовипускання виконується промежностная уретрокутанеостомія - формування зовнішнього мочеточникового свища. Будь-які оперативні втручання при раку уретри поєднуються з променевою терапією.
Прогноз і профілактика
В середньому 5-річна виживаність при раку уретри становить 40%. Факторами сприятливого прогнозу служать раннє виявлення раку уретри, неінвазивний зростання пухлини, відсутність метастазів, радикальність лікування.
Профілактичні заходи включають своєчасну терапію уретритів, ІПСШ, раннє звернення до уролога за будь-яких симптомах неблагополуччя сечовивідних шляхів.