Реферат полікістоз яєчників

1 Номенклатура
2 Визначення
3 Симптоми
4 Ризики для здоров'я і ускладнення
5 Епідеміологія
6 Етіологія і патогенез
7 Лікування
- 7.1 Історія
- 7.2 Сучасний стан питання
8 Примітки
9 Бібліографія (англійською)
- 9.1 Медична інформація
- 9.2 Групи підтримки для пацієнток

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ. Відомий також як синдром Штейна-Левенталя) - поліендокринний синдром, що супроводжується порушеннями функції яєчників (відсутністю або нерегулярністю овуляції, підвищеною секрецією андрогенів і естрогенів), підшлункової залози (гіперсекреція інсуліну), кори надниркових залоз (гіперсекреція надниркових андрогенів), гіпоталамуса і гіпофіза.

1. Номенклатура

Інші назви для цього синдрому такі:

хвороба полікістозних яєчників (некоректно, оскільки цей стан характеризується не як хвороба, окрема нозологічна форма, а як клінічний синдром, причини якого можуть бути різні);
функціональна яєчникова гіперандрогенія (або функціональний яєчниковий гіперандрогенізма);
Гиперандрогения хронічна ановуляція;
яєчниковий дисметаболічних синдром;
синдром полікістозу яєчників;
полікістоз яєчників.

2. Визначення

Існують два найбільш уживаних в клінічній практиці визначення синдрому полікістозних яєчників.

Симптоми надмірної активності або надмірної секреції андрогенів (клінічні і / або біохімічні);
Олігоовуляції або ановуляція

і якщо при цьому виключені інші причини, здатні викликати полікістоз яєчників.

Симптоми надмірної активності або надмірної секреції андрогенів (клінічні або біохімічні);
Олігоовуляції або ановуляція;
Полікістозних яєчники при ультразвуковому дослідженні органів черевної порожнини

і якщо при цьому виключені інші причини, що можуть викликати полікістоз яєчників.

Роттердамський визначення значно ширше і включає в групу страждають цим синдромом значно більше пацієнток. Зокрема, воно включає в себе і пацієнток без клінічних або біохімічних ознак надлишку андрогенів (оскільки обов'язковими є будь-які два з трьох ознак, а не всі три), в той час як в американському визначенні надлишкова секреція або надмірна активність андрогенів є обов'язковою умовою для діагнозу полікістозу яєчників. Критики Роттердамського визначення стверджують, що знахідки, отримані при вивченні пацієнток з надлишком андрогенів, не обов'язково можуть бути екстрапольовані на пацієнток без симптомів надлишку андрогенів [2] [3].

3. Симптоми

Загальні симптоми полікістозу яєчників наступні:

Олігоменорея, аменорея - нерегулярні, рідкі менструації або повна відсутність менструацій; ті менструації, які все ж відбуваються, можуть бути патологічно мізерними або, навпаки, надмірно рясними, а також болючими;
Безпліддя, зазвичай є результатом хронічної ановуляції або олігоовуляції (повної відсутності овуляції або овуляція відбувається не в кожному циклі);
Підвищені рівні в крові андрогенів (чоловічих гормонів), особливо вільних фракцій тестостерону, андростендіону і дегідроепіандростерона сульфату, що викликає гірсутизм і іноді маскулінізацію [4];
Центральне ожиріння - «павукоподібні» або «в формі яблука» ожиріння за чоловічим типом, при якому основна маса жирової тканини концентрується внизу живота і в черевній порожнині;
Андрогенна алопеція (істотне облисіння або випадання волосся за чоловічим типом з залисинами з боків чола, на маківці, що відбувається через порушення гормонального балансу);
Вугрі, жирна шкіра, себорея;
Акантоз (темні пігментні плями на шкірі, від світло-бежевого до темно-коричневого або чорного);
Акрохордони (шкірні складки) - дрібні складки і зморшки шкіри;
Поява стрий (смуг розтягнення) на шкірі живота, стегон, сідниць, в результаті швидкої збільшення маси тіла на тлі гормонального дисбалансу;
Тривалі періоди симптомів, що нагадують симптоми передменструального синдрому (набряки, коливання настрою, біль внизу живота, в попереку, болі або набухання молочних залоз);
Нічні апное - зупинки дихання уві сні, що призводять до частих нічних пробуджень хворий;
Депресія, дисфорія (дратівливість, нервозність, агресивність), нерідко сонливість, млявість, апатія, скарги на «туман в голові».
Множинні кісти яєчників. Сонографически вони можуть виглядати як «перлове намисто», скупчення білястих пухирців або «кісточки фрукта», розсіяні по всій тканини яєчників;
Збільшення розмірів яєчників в 1,5-3 рази за рахунок виникнення безлічі дрібних кіст;
Потовщена, гладка, перлинно-біла зовнішня поверхня (капсула) яєчників;
Потовщений, гіперплазованих ендометрій матки - результат тривалого надлишку естрогенів, що не збалансованого адекватними прогестеронові впливами;
Хронічний біль внизу живота або в попереку, в тазової області, ймовірно внаслідок здавлення органів малого таза збільшеними яєчниками або внаслідок гіперсекреції простагландинів в яєчниках і ендометрії; точна причина хронічного болю при поликистозе яєчників невідома;
Підвищений рівень ЛГ або підвищений співвідношення ЛГ / ФСГ: при вимірюванні на 3-й день менструального циклу співвідношення ЛГ / ФСГ виявляється більше 1: 1;
Знижений рівень глобуліну, що зв'язує статеві стероїди;
Гиперинсулинемия (підвищений рівень інсуліну в крові), порушення толерантності до глюкози, ознаки інсулінорезистентності тканин при тестуванні по методу цукрової кривої [5].

4. Ризики для здоров'я і ускладнення

Жінки, які страждають полікістозом яєчників, мають підвищений ризик розвитку наступних ускладнень:

Гіперплазія ендометрію і рак ендометрія внаслідок відсутності або нерегулярності менструацій і «накопичення» неслущівающегося ендометрія, а також внаслідок відсутності або недостатності прогестеронових впливів, що приводить до тривалої незбалансованої прогестероном гіперстимуляції клітин ендометрія підвищеним рівнем естрогенів;
Рак молочної залози;
ожиріння;
Інсулінорезистентність і цукровий діабет 2-го типу;
підвищений артеріальний тиск;
Тромбози, тромбоемболії, тромбофлебіти внаслідок підвищення згортання крові;
Дислипидемия (порушення обміну холестерину і тригліцеридів з можливим розвитком атеросклерозу судин);
Серцево-судинні захворювання, інфаркт міокарда, інсульт.

Дані ряду дослідників вказують на те, що жінки з полікістозом яєчників мають підвищений ризик викидня або передчасних пологів, невиношування вагітності. Крім того, багато жінок з цим синдромом не можуть зачати або мають труднощі із зачаттям внаслідок нерегулярності менструального циклу і відсутності або рідко відбуваються овуляций. Однак при правильному лікуванні ці жінки можуть нормально зачати, виносити і народити здорову дитину.

5. Епідеміологія

Хоча при ультразвуковому обстеженні черевної порожнини яєчники, що виглядають як полікістозні, виявляються у до 20% жінок репродуктивного віку (в тому числі і не пред'являють ніяких скарг), лише у 5-10% жінок репродуктивного віку виявляються клінічні ознаки, що дозволяють ставити діагноз синдрому полікістозних яєчників . Синдром полікістозних яєчників однаково поширений в різних етнічних групах. Він є найбільш частим гормональним розладом у жінок дітородного віку і однієї з провідних причин жіночого безпліддя.

6. Етіологія і патогенез

Точні причини розвитку синдрому невідомі, проте велике значення надається патологічного зниження інсулін-чутливості периферичних тканин, перш за все жирової і м'язової тканини (розвитку їх інсулінорезистентності) при збереженні інсулін-чутливості тканини яєчників. Можлива також ситуація патологічно підвищеної інсулін-чутливості тканини яєчників при збереженні нормальної чутливості до інсуліну периферичних тканин.

У першому випадку, як наслідок інсулінорезистентності організму, виникає компенсаторна гіперсекреція інсуліну, що призводить до розвитку гіперінсулінемії. А патологічно підвищений рівень інсуліну в крові призводить до гіперстимуляції яєчників і підвищення секреції яєчниками андрогенів і естрогенів і порушення овуляції, оскільки яєчники зберігають нормальну чутливість до інсуліну.

У другому випадку рівень інсуліну в крові нормальний, проте реакція яєчників на стимуляцію нормальним рівнем інсуліну патологічно підвищена, що призводить до того ж самого результату - гиперсекреции яєчниками андрогенів і естрогенів і порушення овуляції.

Патологічна інсулінорезистентність тканин, гіперінсулінемія і гіперсекреція інсуліну при поликистозе яєчників часто (але не завжди) бувають наслідком ожиріння або надлишкової маси тіла. Разом з тим ці явища і самі можуть призводити до ожиріння, так як ефектами інсуліну є підвищення апетиту, підвищення відкладення жиру і зменшення його мобілізації.

У патогенезі полікістозу яєчників надають значення також порушень регулюючих гіпоталамо-гіпофізарних впливів: надлишкової секреції ЛГ, аномально підвищеного співвідношенню ЛГ / ФСГ, підвищеному «опиоидергическая» [6] [7] і зниженого дофаминергической [8] [9] [10] тонусу в системі гіпоталамус-гіпофіз. Стан може обтяжувати і важче піддаватися лікуванню при наявності супутньої гіперпролактинемії, субклінічної чи клінічно вираженої недостатності щитовидної залози. Такі поєднання зустрічаються у цих жінок значно частіше, ніж у загальній популяції, що може говорити про поліендокринний або поліетіологічною природі синдрому Штейна-Левенталя.

Деякі дослідники надають значення підвищеного рівня простагландинів та інших медіаторів запалення в текальнимі тканини яєчників і в фолікулярної рідини у хворих полікістозом яєчників і вважають, що в патогенезі синдрому полікістозних яєчників може грати роль виникає з нез'ясованих поки причин «холодну», асептичне запалення тканини яєчників, перенесені запальні захворювання жіночої статевої сфери або аутоімунні механізми. Відомо, що введення простагландину E1 в яєчник або в живильний його посудину викликає у лабораторних щурів значне підвищення секреції андрогенів і естрогенів тека-тканиною яєчника.

7. Лікування

7.1. Історія

Історично найперші спроби лікування синдрому полікістозних яєчників складалися в оперативному втручанні - декапсуляціі яєчників або їх часткової резекції з видаленням найбільш уражених кістоз ділянок тканини, або висічення овариального ложа (ovarian wedge resection), або в акуратному застосуванні діатермії (нагрівання) яєчників. У ряді випадків такі операції приводили до успіху і дозволяли відновити фертильність жінки, а також домогтися різкого зниження секреції андрогенів яєчниками, нормалізації менструального циклу та ін. Однак оперативне втручання не завжди можливо, і не завжди приводило до успіху. Крім того, можливі ускладнення, наприклад, формування спайок. Тому фахівці шукали консервативні, хірургічні методи лікування полікістозу яєчників.

Традиційне консервативне лікування полягало в призначенні антиандрогенів, естрогенів, прогестинів з антиандрогенной активністю або їх комбінації (наприклад, у вигляді протизаплідних таблеток типу Діані-35). Таке лікування зазвичай дозволяло нормалізувати менструальний цикл, але мало недостатньою ефективністю щодо шкірних проявів (вугри, сальність шкіри, андроген-залежна алопеція), що не дозволяло відновити овуляцію і фертильність, і не усували самі причини полікістозу яєчників (порушення інсулінової секреції і інсулін-чутливості тканин, функції осі гіпоталамус-гіпофіз і ін.). Більш того, лікування естрогенами, прогестинами і антиандрогенами часто супроводжувалося подальшим збільшенням ваги пацієнток, посилюванням наявних проблем з вуглеводним обміном і щитовидною залозою, гіперпролактинемією, депресією.

Наступна спроба удосконалити методи лікування синдрому полікістозних яєчників була зроблена з появою в арсеналі лікарів антиестрогенних препаратів - клостілбегіта (кломифена цитрату) і тамоксифену. Застосування кломіфенцитрата або тамоксифена в середині циклу дозволяло в приблизно 30% випадків успішно індукувати овуляцію, відновити фертильність жінок і домогтися стабільного овуляторного менструального циклу без застосування екзогенних гормонів (естрогенів, прогестинів і антиандрогенів). Однак ефективність клостілбегіта і тамоксифена щодо інших симптомів полікістозу яєчників, зокрема, проявів гіперандрогенії, виявилася обмеженою. Ефективність комбінованої терапії (естрогени і прогестини або антіандрогени по циклу, клостилбегіт або тамоксифен в середині циклу) виявилася вищою, але теж недостатньою.

Спроби поліпшити ефективність лікування жінок з синдромом полікістозу яєчників шляхом корекції достовірно наявних або передбачуваних супутніх ендокринних порушень (корекція сопутствуюшей гіперпролактинемії бромокриптином, супутньої субклінічної недостатності щитовидної залози призначенням тиреоїдних гормонів, придушення гиперсекреции андрогенів надниркових залоз за допомогою призначення невеликих доз дексаметазону) виявилися частково успішними, але успіх був індивідуальний і недостатньо постійний і передбачуваний.

Реальні зрушення в ефективності лікування полікістозу яєчників відбулися тоді, коли вдалося глибше проникнути в розуміння патогенезу полікістозу яєчників і коли стали надавати основне, першорядне значення в розвитку цього стану гиперсекреции інсуліну і патологічної інсулінорезистентності тканин при збереженій інсулінчувствітельних яєчників. З цього часу для лікування полікістозу яєчників стали широко застосовувати в якості препаратів першої лінії препарати, які нормалізують чутливість тканин до інсуліну і знижують секрецію інсуліну - метформін, глітазони (піоглітазон, розиглітазон). Такий підхід виявився дуже успішним - у 80% жінок з полікістозом яєчників на монотерапії метформіном або одним з глітазонов спонтанно відновлювалася овуляція, нормалізувалася менструальний цикл, знижувалася секреція андрогенів яєчниками і зникали або зменшувалися симптоми гіперандрогенії, знижувалася вага тіла, нормалізувалася вуглеводний обмін, поліпшувалося психічний стан . Більшість цих жінок потім змогли виносити і народити здорових дітей.

Ще більш високий відсоток успіху, що перевищує 90%, дала комбінована терапія - поєднання метформіну або глітазонов з уже раніше відомими методами (естрогенами, антиандрогенами і прогестинами, і / або з антиестрогенами в середині циклу і / або, можливо, корекцією супутніх порушень секреції пролактину, гормонів щитовидної залози, надниркових андрогенів). Введення в практику гінекологів-ендокринологів такого комбінованого підходу до лікування полікістозу яєчників дозволило майже повністю виключити, крім рідкісних полірезистентних випадків, необхідність в хірургічному втручанні з приводу полікістозу яєчників, а також зробити значно більше рідкісної необхідність в індукції овуляції за допомогою гонадотропінів і в штучному заплідненні жінок з полікістозом яєчників.

7.2. Сучасний стан питання

На сьогоднішній день препаратами першої лінії при лікуванні полікістозу яєчників є метформін і глітазони (піоглітазон, розиглітазон). До них можуть бути приєднані, при необхідності, антиандрогенні препарати (спіронолактон, ципротерону ацетат), естрогени (етинілестрадіол у вигляді окремого препарату або в протизаплідних пігулках), прогестини, малі дози дексаметазону (0.5-1 мг у вечірній час для придушення секреції надниркових андрогенів) .

Необхідні заходи для нормалізації маси тіла: дієта, фізична активність.

При наявності супутньої гіперпролактинемії показана її корекція за допомогою призначення бромокриптину. При виявленні субклінічній, а тим більше клінічно вираженої недостатності щитовидної залози вона підлягає корекції за допомогою призначення екзогенного L-тироксину.

При необхідності індукувати овуляцію, якщо вона не відновлюється спонтанно на тлі терапії метформіном або глітазонами, жінці можуть бути призначені клостилбегіт або тамоксифен в середині циклу.

У разі резистентності до всіх застосовуваних методів лікування показана хірургічна операція (лазерна або діатермокоагуляція яєчників або їх декапсуляция, часткова резекція).

8. Примітки

9. Бібліографія (англійською)

9.1. медична інформація

9.2. Групи підтримки для пацієнток

Асоціація хворих полікістозом яєчників в Австралії - www.posaa.asn.au/
Сайт для жінок будь-якого віку, які страждають полікістозом яєчників - www.soulcysters.net/
Британська група підтримки жінок з полікістозом яєчників - www.verity-pcos.org.uk/
Міжнародна асоціація підтримки жінок з синдромом полікістозних яєчників - www.pcosupport.org/