Критерієм рефрактерності артеріальної гіпертонії є зниження систолічного артеріального тиску менш ніж на 15% і діастолічного артеріального тиску менш ніж на 10% від вихідного рівня на тлі раціональної терапії з використанням адекватних доз трьох і більше антигіпертензивних препаратів.
Відсутність адекватного контролю артеріального тиску більш ніж у 2/3 пацієнтів обумовлено недотриманням режиму лікування (псевдорефрактерность). Інша найбільш поширена і легко переборна причина цього явища - надмірне споживання кухонної солі. Причиною істинної рефрактерності до лікування часто буває перевантаження об'ємом, пов'язана з неадекватною діуретичною терапією.
Справжня рефрактерна до лікування артеріальна гіпертонія частіше спостерігається при паренхіматозних захворюваннях нирок, рідше - при гіпертонічній хворобі. Відсутність бажаного гіпотензивного ефекту у деяких хворих з реноваскулярной гіпертонією і пухлинами корового або мозкового шару надниркових залоз не слід розцінювати як істинної рефрактерності до лікування, так як проведення відповідного оперативного втручання покращує можливості контролю за рівнем артеріального тиску, а в ряді випадків призводить до повної його нормалізації .
Критеріями діагностики злоякісної артеріальної гіпертонії (первинної або будь-якої форми вторинної гіпертонії) є підвищення артеріального тиску до 220/130 мм рт.
ст. і вище в поєднанні з ретинопатію III- IV ступеня за Кейт-Вегенера, а також фібриноїдний артеріолонекроз, виявляється при мікроскопії біоптатів нирок. Проведення біопсії нирки не вважають обов'язковим, враховуючи її травматичність і відсутність повної відповідності між морфологічними змінами в нирках, сітківці і головному мозку.
З усіх випадків виявлення злоякісної артеріальної гіпертонії 40% випадків припадають на частку хворих з феохромоцитомою, 30% - хворих реноваскулярной гіпертонією, 12% - хворих з первинним альдостеронізмом, 10% - хворих з паренхіматозними захворюваннями нирок, 2% - пацієнтів з гіпертонічною хворобою, 6 % - на частку хворих з іншими формами симптоматичної гіпертонії (склеродермія, вузликовий періартеріїт, пухлини нирок і ін.). Особливо часто злоякісну артеріальну гіпертонію виявляють у пацієнтів з поєднаними формами АГ і при множинної емболії дрібних гілок ниркових артерій холестеринів частками (у 50% таких хворих).
У більшості хворих із злоякісною артеріальною гіпертонією виявляють гіпертрофію міокарда, порушення ритму серця, схильність до фібриляції шлуночків, інфаркти міокарда та порушення мозкового кровообігу в анамнезі, серцеву недостатність, протеїнурію, ниркову недостатність.
Однак ці клінічні прояви не відносяться до визначальних при встановленні діагнозу злоякісної АГ.
Тактика лікування хворих з рефрактерною до лікування і злоякісною гіпертонією багато в чому подібна. Обов'язково одночасне призначення цим хворим комбінації з 3-5 антиген-пертензівних препаратів в досить високих дозах: інгібіторів АПФ, антагоністів кальцію, бета-блокаторів, діуретиків, а в ряді випадків також антагоністів альфа-2 або імідазолінових рецепторів, блокаторів рецепторів ангіотензину II, альфа-1-блокаторів. При відсутності адекватного антигіпертензивного ефекту на тлі комбінованої терапії проводять курс внутрішньовенних інфузій нітропрусиду натрію (3-5 інфузій), простогландина Е2 (2 3 інфузій) або застосовують екстракорпоральних методів лікування: плазмоферез, гемосорбцію, ультрафільтрацію (при застійної серцевої недостатності), іммуносорбціі ( при вираженій гіперхолестеринемії), гемофільтрацію (при підвищенні рівня креатиніну в крові до 150 180 мкмоль / л).
З метою попередження церебральних і коронарних ускладнень і швидкого прогресування ниркової недостатності на першому етапі у хворих з рефрактерною до лікування і злоякісної артеріальною гіпертонією слід прагнути до зниження артеріального тиску на 20-25% від вихідного рівня.
В подальшому, також дотримуючись обережність, слід намагатися досягти рівня артеріального тиску в межах 140/90 мм рт. ст. Поступове зниження артеріального тиску необхідно для адаптації життєво важливих органів до нових умов кровопостачання.