Найбільш широко відомої і застосовуваної класифікацією передопераційного фізичного стану визнана класифікація Американського товариства анестезіологів (ASA). Хоча її кореляції з ПЕРІОПЕРАЦІЙНОЇ ризиком мають деякі обмеження, вона дозволяє дати загальну оцінку, і її використання широко пропагується.
Як і слід було очікувати, з зростанням ступеня ризику анестезії по ASA зростають післяопераційні летальність і частота ускладнень. Доцільність обширного хірургічного втручання у хворих з показником ASA 4 вимагає об'єктивної оцінки ступеня ризику і ефекту планованої операції. оскільки у таких хворих хірургічні втручання супроводжуються особливо високим ризиком ускладнень, летальності.
Передопераційне обстеження направлено на прогнозування результату конкретного хірургічного втручання при конкретних вимірних передопераційних та операційних параметрах з метою поліпшення добору хворих. Для підвищення надійності і чутливості передопераційної оцінки ризику зроблено безліч спроб, однією з кращих вважається шкала ризику по ASA.
Всі дослідники сходяться в тому, що супутні захворювання, великий обсяг абдомінальної або торакальної операції, а також вік хворих несуть в собі ризик зростання післяопераційної летальності та частоти ускладнень, збільшуючи анестезіологічний ризик по ASA.
Що оцінюють для визначення ризику по ASA?
Ретельно дослідивши стан хворого, можна кількісно оцінити періопераційної ризик. Уже в ході збору анамнезу, необхідно виявити захворювання, здатні вплинути на періопераційної період. Хворі, які мають велике планове хірургічне втручання на верхніх відділах шлунково-кишкового тракту і у яких порушені функції хоча б однієї системи органів, схильні до відносно більш високому ризику післяопераційних ускладнень, летальності. Встановлено, що у хворих, які потребують езофагектоміі, частіше бувають порушення з боку серцевої та дихальної систем. Ішемічна хвороба серця, погано керована артеріальна гіпертензія, а також порушення функцій легенів пов'язані з підвищеною частотою післяопераційних ускладнень.
При первинному зборі анамнезу та фізикальному огляді для оцінки ризику по ASA слід звернути особливу увагу на виявлення захворювань серця, зокрема стенокардії. застійної серцевої недостатності і клінічно значущих аритмій. Хворого потрібно запитати, чи не буває у нього болів у грудях або верхніх кінцівках, відчутних серцебиття, задишки при навантаженні, нічний пароксизмальної задишки, синкопальних станів, непритомності, переміжної кульгавості, кашлю, хрипів, відходження мокроти. У разі виявлення супутніх захворювань необхідно встановити ступінь їх тяжкості, стабільність перебігу і ефективність лікування, що проводиться в даний час.
При оцінці ризику по ASA необхідно кількісно оцінити толерантність хворого до навантаження. Всім пацієнтам показаний моніторинг артеріального тиску, регулярні фізикальні дослідження серцево-судинної і дихальної систем для виявлення ознак кардиомегалии, розширення яремних вен, явищ шлуночкової недостатності, патологічних змін тонів серця і серцевих шумів, неадекватності дихальних екскурсій грудної клітки і вдиху. Слід також звертати увагу на такі ознаки вертебробазилярной недостатності, як запаморочення, минущі епізоди ішемії і шуми над сонними артеріями.
Перенесене в минулому торакальне втручання може перешкоджати спадению легкого на стороні операції при торакотомії внаслідок плевральних зрощень. Крім того, у хворого, який переніс раніше резекцію легені на стороні, протилежної планованої операції, виключена можливість однолегочной вентиляції, що обмежує можливості хірурга. Таким же перешкодою до однолегочной вентиляції може стати наявність в анамнезі професійного або запального захворювання легенів.
Знижувати ПЕРІОПЕРАЦІЙНОЇ кардіореспіраторний резерви і збільшувати ризик по ASA можуть різні системні захворювання. При обстеженні необхідно звертати увагу на симптоми порушення функцій нирок і печінки, виключити ендокринну патологію, особливо порушення функцій щитовидної залози і цукровий діабет. Необхідно звернути увагу на присутність тромбоемболічнихускладнень в анамнезі.
Впливати на периопераційне перебіг і ризик по ASA можуть деякі захворювання нервової та кістково-м'язової систем, особливо коли в результаті торакотомии скомпрометовані функції дихання і резерви вентиляції. У хворих з анкілозивний спондиліт може бути дуже ускладнена роздільна інтубація. Такі хворі потребують особливо ретельному обстеженні. Неврологічне захворювання, захворювання або пошкодження хребта, а також клінічно значуща біль в спині вимагають особливої уваги, якщо запланована періопераційна епідуральна анестезія.
Шкала ризику POSSUM
У спробі доповнено шкалу ризику по ASA і підвищити надійність прогнозування результату хірургічних втручань Копеленд запропонував Шкалу фізіологічної та хірургічної тяжкості для кількісної оцінки летальності та частоти ускладнень (POSSUM). Шкала POSSUM об'єднує оцінку фізіологічного статусу в балах з оцінкою тяжкості хірургічного втручання в балах для визначення ризику летальності, частоти ускладнень. У цій шкалі беруть до уваги ознаки, симптоми і результати обстеження серцевої і дихальної систем, біохімічні, гематологічні та операційні чинники. Тяжкість операції визначають на підставі технічної складності хірургічного втручання, очікуваної крововтрати і наявності або відсутності злоякісного захворювання.
Гідність такої системи в тому, що вона враховує значення як фізіологічних параметрів хворого, так і обсягу хірургічного втручання для прогнозування результату останнього. У зв'язку з переоцінкою післяопераційної летальності була запропонована модифікація цієї системи - P-POSSUM. Не дивно, що POSSUM, як і більшість бальних систем, справедливо визначає в якості головних детермінант результату операції предсуществующие захворювання пацієнта. У хворих, оперованих на верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, найбільший вплив на результат операції надають супутні захворювання судинної і дихальної системи.
Крім того важливо уточнити подробиці попередніх анестезіологічних посібників, якщо такі мали місце. Можливо, були труднощі інтубації трахеї, алергічні реакції, періопераційна нестабільність серцево-судинної діяльності або бронхоспазм.
Сімейний анамнез злоякісної гіпертермії і дефіциту псевдохолінестерази, хоча ці явища відзначають вкрай рідко, все ж необхідно виключити. Злоякісна гіпертермія пов'язана з істотною летальністю, що вимагає особливих заходів при проведенні анестезії. У тих рідкісних випадках, коли у пацієнта виявляють обидва цих стану, анестезиологическую бригаду необхідно залучити до обстеження та підготовки хворого вже в самих ранніх стадіях.