При загостренні ХП виявляється збільшення ПЖ, нечіткість контурів, інфільтрація навколишніх тканин. Ознакою панкреатиту може бути неоднорідність структури органу - за рахунок нерівномірного набряку і ділянок фіброзу, кальцификатов і кальцинатів в тканини, в протоках ПЖ (кальцифікуючий панкреатит) Для пізніх стадій ХП також характерно зменшення розмірів ПЖ і розширення вірсунгова протоки (Малюнок 18).
Мал. 18. Комп'ютерна томограма підшлункової залози у хворого хронічним панкреатитом. Визначається значно ділатірованний головний панкреатичний протік (показано стрілкою), навколо значно зменшена в розмірах атрофована паренхіма підшлункової залози.
На підставі результатів ЕРХПГ можна встановити стадію ХП:
• ймовірний ХП (змінені 1-2 дрібних протоки);
• легкий ХП (змінено більше трьох дрібних проток);
• помірний ХП (ураження головного протока і відгалужень);
• виражений (зміна головного протока і відгалужень, внутрішньопротокові дефекти або камені, обструкція протоки, стриктури або значна нерівномірність ураження).
Малюнок 19. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія при хронічному панкреатиті. Демонструються ПРОТОКОВІЙ зміни:
а). Невиражені зміни з мінімальним розширенням
головного панкреатичного протоку (показано стрілкою);
б). Помірно виражені зміни протоковой системи підшлункової залози. Розширення головного панкреатичного протоку показано великий стрілкою, дилатація дрібних проток - маленької, в). Виражені зміни протоковой системи. Визначається характерний симптом «ланцюгу-озер» (показано стрілкою).
Чутливість і специфічність методу варіює в межах 71-93% і 89-100% відповідно. Ці цифри виключають невелику частоту технічних неполадок, при яких виходять знімки, розшифровка яких неможлива для опису і постановки діагнозу. Вважається, що оцінка чутливості і специфічності ЕРХПГ більшою мірою визначається мистецтвом ендоскопіст (оператора).
Потрібно пам'ятати, що ХПГ є інвазивної процедурою з невисокою діагностичною результативністю при гострому панкреатиті і холангіті. З цієї причини, є думка, що спочатку слід використовувати УЗД або КТ і вдаватися до ЕРХПГ тільки в разі сумнівного діагнозу. Ускладнення пов'язані в першу чергу з тим з тим, що контраст вводиться в ДПП ретроградно і під тиском. До найбільш частих ускладнень відносять гострий панкреатит, холангіт, сепсис, алергічні реакції на йодовмісних контраст, перфорацію дванадцятипалої кишки і холедоха, кровотеча та ін. Частота їх коливається від 0,8 до 36,0%, летальність становить 0,15-1,0 % випадків. Необхідно пам'ятати, що в ряді випадків після ЕРХТТГ спостерігається підвищення лабораторних маркерів холестазу і цитолізу гепатоцитів. Тому для досягнення хороших результатів надзвичайно важливими є виключення хворих з високим ризиком ускладнень і відповідна передопераційна підготовка пацієнта за участю бригади лікарів у складі хірурга, радіолога і ендоскопіст.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) та магнітно-резонансна холангіопанкреато-графія (МРХПГ). В даний час застосування цих методів в значній мірі обмежена через недостатню доступності і високої вартості, що, ймовірно, буде подолано в наступні кілька років. МР-метод краще ультразвукового і по своїй інформативності дуже схожий з КТ. За результатами нещодавно проведених досліджень у Військово-медичній академії, чутливість МРТ в діагностиці ХП становить 92,2%, а специфічність - 97,1%.
В останні роки з'явилися нові МРТ-програми, що дозволяють отримати пряме зображення проток ПЖ (як при ЕРХПГ) без інвазивного втручання і введення контрастних речовин. МРПХГ зважаючи на свою неінвазивності може бути методом діагностичного вибору, особливо при непереносимості пацієнтами йодовмісних препаратів і при декомпенсованому стані хворих. Дані, одержувані при МРХПГ істотно перевищують інформативність інших неінвазивних методик, в тому числі УЗД, КТ і стандартну МРТ. Крім того, при МРХПГ виконується і стандартна МРТ черевної порожнини, при якій можна визначити стан паренхіми ПЖ, біліарного тракту. Інформативність МРХПГ значно підвищується, якщо її проводять на тлі стимуляції секретином, або в поєднанні з контрастуванням, причому контраст вводиться інгаляційним шляхом. Є думка, що МРХПГ з введенням контрастної речовини є діагностичною методикою першого вибору при патології ПЖ і біліарного тракту.
Використання МРХПГ з введенням секретину при біліарнозавісімого панкреатитах не зовсім виправдано з огляду на те, що стимулюючий ефект секретину на секрецію жовчі дещо обмежений. Природно, при підозрі на Біліарнозавісімий панкреатит, мета проведення МРХПГ полягає у виключенні або підтвердження холедохолитиаза і / або ампулярного стенозу, як найбільш частої причини панкреатиту. За даними ряду досліджень чутливість і специфічність МРХПГ в діагностиці холедохолітіазу і / або ампулярного стенозу дуже високі, що, на перший погляд, виправдовує введення МРХПГ в список первинних досліджень діагностичного алгоритму при підозрі на біліарний панкреатит. Однак, можливість МРХПГ у виявленні конкрементів розміром менше 2 мм або біліарного сладжа, є сумнівною. Тому в ряді досліджень розмір каменів, виявлених в загальному жовчному протоці при МРХПГ не вказано, що не виключає можливість хибнопозитивних результатів, обумовлених складністю диференціювання мікрохолелітіаз від пневмобіліі. Тому при підозрі на мікрохоледохолітіаз як причину рецидивуючого біліарнозавісімого панкреатиту, діагностичної методикою першого вибору є УЗД біліарного тракту, що дозволяє з великою точністю діагностувати біліарний сладж, особливо що складається з кальцію і білірубіну, в той час як діагностична точність МРХПГ вище в дистальної частини загальної жовчної протоки. Таким чином, доцільно при підозрі на Біліарнозавісімий генез рецидивуючого панкреатиту виконувати МРХПГ тільки після УЗД.
Слід зазначити, що при типовій картині холедохолитиаза як через важку атаки панкреатиту, що включає жовтяницю, холангіт, розширення холедоха за даними УЗД, показань до МРХПГ практично немає, оскільки в даному випадку доцільно виконувати ЕРХПГ, що володіє крім діагностичної цінності та лікувальними можливостями (ЕПСТ, літоекстракція і т.д.). З іншого боку, коли діагностичні ознаки холедохолітіазу сумнівні (діаметр загальної жовчної протоки менше 10 мм, швидка редукція маркерів холестазу, відсутність ознак холангіту і анамнестичних вказівок на жовчнокам'яну хворобу) МРХПГ може бути запропонована як процедура вибору для діагностичного скринінгу. Надалі, при підтвердженні холедохолитиаза на МРХПГ, проводиться ЕРХПГ з лікувальною метою.
Ендоскопічне дослідження. В останні роки знову виникає інтерес до використання ендоскопічного дослідження шлунка і ДПК, як методу діагностики ХП.
Езофагогастродуоденоскопія є необхідною для проведення ЕРХПГ і дозволяє:
• здійснювати ендоскопічний огляд ДПП,
• виконувати селективний забір панкреатичного соку для ферментного і морфологічного дослідження,
• діагностувати патологію БДС,
• виявити захворювання шлунка і ДПК, що є можливою причиною розвитку ХП.
Манометр сфінктера Одді полягає, в основному, в ендоскопічному введенні манометричного зонда в область фатеровасоска і в реєстрації результатів за допомогою приєднаного датчика. Метод дуже дорогий і може бути виконаний тільки в спеціалізованих медичних центрах. Недоліком методу також є велике число не стандартизованих технічних особливостей, що пояснює досить великий діапазон викладених у літературі даних про успішне виконання методу. Крім того, висока частота ускладнень (переважно атака панкреатиту) повідомлена в ряді досліджень в діапазоні 9-33%, також обмежують широке застосування цього методу. Таким чином, манометр сфінктера Одді навряд чи можна вважати стандартним гастроентерологічних тестом, особливо в світлі розвитку нових технологій і появи інших методів дослідження дисфункції сфінктера Одді, включаючи ЕУС і МРХПГ з секретіновой стимуляцією, а також гепатобіліарну сцинтиграфию.
Оглядова рентгенографія органів черевної та грудної порожнини. В даний час рентгенологічний метод вже не є методом діагностики ХП. Це пов'язано не тільки з впровадженням в практику УЗД, КТ та МРТ, але і, в цілому, з відомим фактом - ПЖ за своєю щільності майже не відрізняється від оточуючих її органів і тканин і тому зазвичай не виявляється за допомогою оглядової рентгенографії. Найчастіше вона дозволяє визначити тільки великі кальцинати в проекції ПЖ (Малюнок 20). Кальцифікати можуть розташовуватися по ходу всієї залози, повторюючи її форму, або займати тільки головку або дистальну частину органу. Камені можуть простежуватися ланцюжком тільки по ходу ДПП або створювати осередки, особливо в голівці залози. Недостатнє знання рентгенологічної картини калькулеза ПЖ нерідко призводить до того, що лікарі при виявленні характерних змін на рентгенограмі передбачає холе- і нефролітіазу, звапніння заочеревинних лімфовузлів і пухлин і навіть сліди барієвої суспензії в кишечнику. Крім того, доцільно провести рентгеноскопію органів грудної клітини, при якій іноді виявляються патогномонічні ознаки ускладнень важкої атаки ХП - лівобічний (рідше двобічний) ексудативний плеврит або дисковидний ателектаз нижньої частки лівої легені, обмеження рухливості діафрагми.
Внутрішньовеннахолангіографія на увазі низької діагностичної цінності в даний час практично не використовується. Можливо її застосування тільки для контрастування холедоха у хворих з біліарним панкреатитом, особливо після холецистектомії.
Черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія обмежено застосовується на увазі високий ступінь інвазивності і можливості розвитку ускладнень, крім того, по діагностичної значущості поступається ЕРХПГ.
Сцинтиграфія і позитронно-емісійна томографія. Серед сцинтиграфічних методик виділяються:
а) Панкреатосцінтіграфія (використовується внутрішньовенне введення метіоніну, міченого 75Se);
б) Панкреатоангіосцінтіграфія (використовується селективне введення макроагрегата альбуміну, міченого 131I, 99mТс або 113In в артерії ПЖ).
На практиці здебільшого використовується перший, технічно простіший і необтяжливий для хворого метод. При сцинтиграфії виходить зображення розподілу радіонукліда в ПЖ на даний момент часу після того, як ізотоп був введений внутрішньовенно. Характер і якість зображення залежать від швидкості перерозподілу радиофармпрепарата і від частоти знімаються сцінтіграмм. Найбільш типовими ознаками ХП слід вважати посилення сцинтиграфічної малюнка на ранніх стадіях запалення, його збіднення в пізньої, склеротичній, стадії і своєрідну картину множинних дефектів накопичення радіонукліда в межах контурів ПЖ, які отримали назву «симптому решета» або «бджолиних сот». На сцінтіграмме при ХП підшлункова залоза більш тісно прилягає до печінки. Контури органу нечіткі, розподіл радіонукліда в органі нерівномірне, відзначається також більш раннє надходження радіонукліда в кишечник. У хворих з ХП в періоді ремісії на сцінтіграмме виявляються вогнищеві зміни, які нерідко поєднуються зі збільшенням головки органу, при загостренні процесу - ознаки її набряклості на тлі вогнищевих змін фіброзного характеру.
У зв'язку з високою променевим навантаженням обов'язковим є суворе встановлення показань до проведення даного дослідження. Хворі молодше 35 років по можливості не повинні піддаватися панкреатосцінтіграфіі, особливо повторної. Ряд клініцистів досить стримано оцінюють значення панкреатосцінтіграфіі в діагностиці ХП і його ускладнень і в диференціальної діагностики його з пухлинами ПЖ, справедливо відзначаючи, що накопичення 758е-метіоніну ПЖ може порушуватися при цілому ряді захворювань, не пов'язаних з ураженням цього органу. Все це разом з високою променевим навантаженням при проведенні даного дослідження не дає підстави зараховувати панкреатосцінтіграфію до числа провідних методів дослідження морфологічного стану ПЖ.
Мал. 20. Оглядова рентгенограма. Визначаються множинні кальцифікати підшлункової залози (Показані стрілкою).
Позитронно-емісійної томографія є новітнім методом променевої діагностики, по суті тільки останнім часом знайшла реальне клінічне застосування. Будучи частиною радіонуклідної діагностики, цей метод має унікальні можливості визначення регіонального метаболізму природних біологічно активних речовин. Отримання тривимірних зображень дозволяє провести оцінку біохімічних процесів і процесів обміну речовин, як для всього тіла, так і для окремих органів. Використання цього методу для вивчення ПЖ ще практично не вивчено.
Ангіографія є одним з найбільш інвазивних методів діагностики ХП, прямих показань до застосування методики у хворих ХП немає і, тому в даний час проводиться рідко. Ангіографія використовується тільки при диференціальної діагностики з пухлинами, підозрі на судинний генез ХП, при підозрі на аномалію ПЖ.
При проведенні занять школи на підставі наведених даних необхідно вказати, що існує безліч методик візуалізації ПЖ, здатних встановити діагноз ХП. При цьому слід акцентувати увагу пацієнтів на високій діагностичної цінності трансабдоминального УЗД, яке широко доступно. Необхідною в інструментальній діагностиці є ендоскопічне дослідження (бажана дуоденоскопия апаратом з боковою оптикою). Лабораторна діагностика, УЗД і дуоденоскопия дозволяють в комплексі достовірно діагностувати Біліарнозавісімий ХП.
Орієнтованість ряду пацієнтів на проведення КТ органів черевної порожнини, нерідко зустрічається останнім часом, диктують необхідність проведення бесід з пацієнтом, сюжетом яких повинні з'явитися суворі критерії відбору для методик, потенційно небезпечних для здоров'я, пов'язані з опроміненням і маніпуляціями в зоні ВДС Необхідно пам'ятати, що манометр сфінктера Одді і ЕРХПГ є інвазивними методиками, застосовуваними тільки в умовах стаціонару. Послідовність застосування діагностичних методик докладно викладена в наступному розділі.
6.4. Критерії діагнозу і діагностичні алгоритми
Беручи до уваги думку більшості експертів про діагностичної значущості морфологічних і функціональних методів дослідження при діагностиці ХП, Європейська багатоцентрових група по вивченню ПЖ пропонує наступний діагностичний алгоритм (Малюнок 21). Попередній діагноз ХП можна поставити на етапі опитування хворого. У клінічній практиці діагноз базується на комбінації тестів. З урахуванням широкої поширеності і доступності УЗД рекомендовано як перший ступінь діагностики та планування адекватних діагностичних процедур.
При еластазного тесті на додаток до УЗД можна виявити порушення екзокринної панкреатичної функції. У багатьох пацієнтів пряму оцінку панкреатичної функції неможливо здійснювати тривалий час, тому прямі тести мають в основному наукове значення. Подальше дослідження можна не проводити, якщо отримані клінічні ультразвукові ознаки ХП у хворого з чіткою клінічною картиною захворювання.
Мал. 21. Діагностичний алгоритм при хронічному панкреатиті. Рекомендації Європейської многоцентровой групи з вивчення хронічного панкреатиту.
Якщо при діагностиці виникають сумніви або якщо потрібно отримати детальне уявлення, можуть бути використані ЕРХПГ, КТ, МРТ. Ці дослідження займають другу сходинку діагностичного алгоритму. На ЕРХПГ можна отримати детальну інформацію про протоковой системі. КТ дає інформацію про рідинних утвореннях (кісти, внепанкреатіческім аномалії). МРТ чутлива для виявлення ранніх фибротических змін, що передують Кальцифікати і грубим морфологічних змін.
Всі технічні дослідження необхідні для проведення диференціального діагнозу ХП і раку ПЖ. ЕУС і ЕРХПГ, КТ та МРТ доповнюють один одного. Комбінація ЕУС, КТ та ХПГ підвищує чутливість діагностики до 95-97% специфічність - до 100%.
При підозрі на рак ПЖ, туберкульоз, гідатідний ехінококоз, аутоімунний панкреатит, необхідно якомога більш раннє проведення прицільної біопсії з наступним гістологічним / цитологічним дослідженням. З урахуванням істотного числа ускладнень при ЕРХПГ і високу вартість дослідження, пропонується проводити ЕУС, що дозволяє, до речі, виконати біопсію ПЖ.
При проведенні занять школи на підставі наведених даних необхідно вказати, що в діагностиці ХП провідна роль завжди належить клініцисту. Лише керуючись своїми знаннями, він здатний дати відповідь на питання: які з існуючих методів і в якій послідовності застосувати у конкретного хворого, щоб швидко, точно і з мінімальними витратами встановити правильний діагноз.