Стандарти діагностики та лікування
НОВОСИБІРСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб лікувального факультету.
Доцент кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб, д. М.н.
Методичний посібник для лікарів.
Збудник - одноклітинний мікроскопічний паразітLambliaintest! Nalls, вперше описаний рус-ським вченим в 1959 році. Назва захворювання, викли-ваемое ними - лямбліоз. Однак в західних країнах прийнята інша назва паразита -Giardialamblia, і, відповідно, захворювання - жіардіаз.
В організмі людини і тварин лямблії існують в вегетатів-ної формі (трофозоїти) і в формі цисти. Вегетативна форма плоска, грушоподібна з округлим переднім і загостреним заднім кінцем. Її довжина 9-8 мкм, ширина-на 5-10 мкм. Має органели руху у вигляді чотирьох пар палю-тиків. Трофозоіти на тупому кон-це мають овальну смоктальну чашечку. Харчуються продуктами пристінкового травлення, по-ступають осмотически. Вегета-тивная форма паразита мешкає в дванадцятипалій і порожній кишках. У зовнішньому середовищі швид-ро гине.
При попаданні з харчовими мас-самі в товсту кишку лямблії ін-цістіруются. Цисти лямблій НЕ-правильної овальної форми, раз-мером х 6-10 мкм, мають товсту двоконтурну оболонку. Ци-сти виділяються в навколишнє середовище з фекаліями. Цисти лямб-ща стійкі до низьких темпера-турах. При температурі 8 ° С збереженні-ються до 77 днів в грунті, бога-тій органічними речовинами, в тіні до 75 днів, на сонці до 9 днів. Лямблії здатні видер-проживати заморожування і нагрівання-ня до 50 ° С. У воді при темпера-турі близько 18 ° Ссохраняютжізне-здатність до трьох місяців. Хло-рірованіі питний водопровід-ної води не звільняє її від цист лямблії. Можливо освоєння-бождение питної води від цист лямблії при її фільтрації, але
тільки при використанні фильт-рів, що затримують частинки менше 10 мк. Кип'ятіння вбиваючи-ет їх негайно.
Інвазивних тільки цисти лямблій. Для зараження досить попада-ня 8-10 цист лямблії в організм людини. Механізм передачі - орально-фекальний. Джерелом зараження є хвора або носій лямблії. Лямблії являють-ся паразитами не тільки людини, але і багатьох тварин. Однак в насто-ящее час більшість дослід-ному схильні вважати, що пряме зараження людини від тварини неможливо з огляду на те, що лямб-ща видоспецифічність. Основний шлях передачі - водний. Зараження може відбутися при вживанні некип'яченої води або льоду, запро-лення з такої води, при ми-тє посуду, фруктів, овочів. Пере-дача може здійснюватися і через харчові продукти, на яких цис-ти лямблії зберігають жізнеспо-ність від 6 годин до 2 діб. Віз-можна і передача від людини до людино. Цей шлях інфікування особливо широко поширений в дитячих дошкільних установах. Вважається, що найбільш сприятливих ятнимі для поширення лямбліозу є зони з помірним або холодним кліматом при на-явності великих водойм.
Поширеність лямбліозу за-висить від стану харчування, водо-постачання і санітарно - гігієнічної-ких навичок населення. Серед дітей инвазированность істотно вище і досягає 15-20%, серед дорослих в розвинених країнах инвазированность становить 3-5%, а в країнах, що розвиваються - понад 10%. За оцінкою наукової групи ВООЗ (1983), лямбліоз віднесений до числа паразитуючих-тарних хвороб, що мають най-більшого значення для громад-ного охорони здоров'я.
Патогенез інвазії лямбліями вивчений недостатньо. Воротами інфекції є верхні від-дели тонкої кишки. В організмі господаря вони розмножуються в ог-Ромни кількостях (на 1 см2 слі-зистой оболонки кишки може на-ходиться до 1 млн. Лямблій і бо-леї). Інвазовані лямблії-ми особи можуть виділяти з іспраж-нениями до 18 млрд. Цист в тече-ня доби. Вегетативні форми можуть існувати тільки на по-поверхні слизової оболонки верхнього відділу тонкої кишки, механічно блокують її, нару-Шая пристінкових травлення, пошкоджують рухову актив-ність тонкої кишки. Інвазія лям-бліямі сприяє розмножити-нию бактерій і дріжджових кле-ток. Лямблій пригнічують актив-ність ферментів амілази, липа-зи, лактази, внаслідок чого на-Руша процес травлення. Клінічні прояви лямбліозу багато в чому обумовлені погіршенням всмоктування, особ-но жирів і вуглеводів. Речовини, які продукують лямбліями, пря-мо або побічно ушкоджують структуру мікроворсинок тонкої кишки. Крім того, лямблій яв-ляють дуже активними потре-Споживачами вітамінів.
Допускається можливість про-дукції розчинної токсину ве-гетатівнимі формами лямблій, що володіє тропність до нерв-ної системі. Ще Лямбль, під-черківая здатність відкритого їм паразита гнітюче дійство-вать на нервову систему, назвав його «паразитом туги і печалі». Однак наявність цього токсину поки не доведено. Лямблій не можуть існувати в жовчовивідних шляхах, жовч їх вбиває. У зв'язку з цим лямблій не можуть бути причиною холециститів і холангітів.
Виникнення маніфестних форм пов'язане з масивністю ін-вазіі, різної вірулентнос-ма окремих штамів лямблій, станом імунної системи інвазованих осіб.
СИМПТОМИ, ПРОТЯГОМ ЗАХВОРЮВАННЯ
Періоди перебігу захворювання:
1. Інкубаційний період - про-
должалось 10-15 днів. Паразити починають виділятися через 9 днів після інфікування.
2. Період гострих клінічних про-явищ - може бути відсутнім.
3. Період хронізації
4. Період реконвалесценції патогномоничной симптоматика при лямбліозі відсутня. Найчастіше лямбліоз протікає або безсимптомно, або з клінічними проявами з боку шлунково-кишкового тракту. Клінічна симптоматика захворювання склади-ється з декількох сімптомокомплексов. включають в себе Сінд-ром ураження шлунково-кишечнику-ного тракту, синдрому інтоксік-ції, алергічного синдрому.
Клінічні форми перебігу лям-бліоза:
1. Бессимптомное (латентне) ті-чення - клінічні проявле-ня захворювання відсутні.
2. Лямбліоз з гастроентероколіт-тическим синдромом - харак-Терно наявність помірних болів в надчеревній ділянці, нудно-та, зниження апетиту, неустой-чівий стілець (зміна запорів і по-носів), зниження трудоспособ-ності. У клінічній картині переважають моторно-кине-етичні порушення кишечника і шлунка.
3. Лямбліоз з холецістопанкре-атіческім синдромом - харак-терни болю в правому і / або ле-вом підребер'ї, що виникають після погрішності в дієті, нудота, рідше блювання. Клінічес-кая картина обумовлена нали-Чієм функціональних порушен-ний біліарного тракту.
4. Лямбліоз з астенічним син-Дромом - супроводжується сла-Боста, головним болем, голо-в оточенні, зниженням трудо-здатності. Больовий синдром і диспепсичні розлади або помірні або відсутні.
5. Змішана форма лямбліозу - включає декілька симптоми-комплексів.
У деяких пацієнтів перечис-лені синдроми поєднуються з різними алергічними реак-ціями у вигляді непереносимості харчових речовин і / або ліків, дерматитами, бронхообструктивним синдромом, еозинофілією крові т. Д.
Діагностика лямбліозу заснована на виявленні вегетативних форм лямблій в дуоденальному місти-мом. або цист у калі.
Дослідження дуоденального со-держімого- проводять досліджень-ня всіх порцій дуоденального со-держімому відразу після зондірова-ня, поки трофозоїти не руйнуючи-лись під дією жовчі і не ут-ратілі рухливість.
Дослідження кала- проводиться багаторазово, так як паразити ви-ються з калом періодично, іноді з великими інтервалами. Тривалість «німих» промежут-ков становить від 8 до 14 днів. Найчастіше цисти лямблій знаходять в рідких випорожненнях, необхід-мо проводити дослідження ех tempore. Для поліпшення показате-лей виявлення цист лямблій мож-но проводити дослідження калу після проведення «сліпих» зонди-вання по Демьянову. Доцільність-різному проводити дослідження калу з використанням методу «збагачення».
Імунологічне дослідження крові - метод серодиагностики лямбліозу, заснований на викорис-танні імуноферментного ана-лізу (ІФА). Специфічні антитіла, що з'являються в крові інва-зірованних осіб, можуть ставитися до імуноглобулінів класів A, G і М. Серодиагностика лямбліозу досить інформативна, спеці-фические антитіла виявляються у 39-42% хворих з патологією ж-лудочно-кишкового тракту. Опрі-поділ антитіла до антигенів G. lamblia можливо за допомогою їм-муноферментних тест-систем «Лямблії-АТ» і «Лямблії-lgM» виробництва Бест »(Новосибірська область. П. Коль-цове).
Завдяки здатності лямблій розмножуватися в порожнині кишкового-ка, паразит може дуже тривалі-тельное час персистувати в організмі. З огляду на це багато ав-тори ставлять під сумнів можли-ність самолікування при лямбліозі, яке добре відомо при багатьох глистовихінвазіях. Переконай-них наукових даних про наявність ефективного імунітету при лямбліозі немає. Навіть при безсимптомному перебігу захворювання, кото-рої зустрічається не більше ніж у 20% інфікованих, в будь-який момент під дією будь-яких небла-гопріятних чинниківможливо на-рушення балансу між агрес-пасивного властивостями мікроорга-нізму і захисними властивостями па-ціент. В цьому випадку з'являються клінічно розгорнуті форми за-болевания. Після лікування мож-ли повторному зараженню.
Мета терапії лямбліоза- повна ерадикація лямблій з кишечника. Лабораторне підтвердження пів-ного зникнення лямблій з організму має бути многократ-ним.
- в раціон харчування включаються про-дукти багаті пектинами. При наяв-ності алергічних реакцій - гіпо-алергенів дієта. Етіотропна терапія:
1. Фуразолідон (таблетки по 0,05 г) - по 0,1 - 0,15 г 4 рази на день протягом 10 днів. Фуразолі-дон відноситься до першого поколе-нию протилямбліозних препа-ратів - малоефективний. Обла-дає великою кількістю по-бочних дій - нудота, РВО-та, свербіж шкіри, висипу. Володіє тератогенну дію. Мож-ли-гематологічні ослож-вати - гемолітична та мега-Мегалобластична анемія. Агранов-лоцітоз.
2. Метронідазол (таблетки по 0,2;
0,25; 0,4; 0,5 м) - по 0,25 г 4 рази на день протягом 7-10 днів. В даний час не може розглядатися як препарат вибору з огляду на розвитку до нього стійкості. Побічні дей-наслідком: нудота, блювота, свербіж шкіри, алергічні висипки. Неврит-логічні ускладнення: Голів-ва біль, запаморочення, деп-рессівний синдром, атаксія, пе-ріферіческій неврит.
3. Тинідазол (таблетки по 0,15; 0,5 м) - 2 г одноразово. Курс лікування 1 день. Побічні явища - тош-нота, блювота, свербіж шкіри, висипу. Недостатня протилямбліозних активність.
4. Макмірор (таблетки по 0,2 г) - по 0,4 м 2-3 рази на день. Курс ліку-ня 7-10 днів. Побічні явле-ня - алергічні реакції у вигляді свербежу, висипу.
5. Орнідазол (тиберал, Гайрі) (таб-льотки по 0,5 г) - по 1,5 м 1 раз на добу (з інтервалом 15 хвилин) протягом 1 - 2 днів. Гайрі високоефективний препарат, ерадикація лямблій при його прийомі досягає 98%. Примі-вується при лікуванні як анаероб-них, так і протозойних інфек-цій. Висока ефективність, невисока вартість препарату, незначні побічні явле-ня дозволяють розглядати орнидазол (Гайрі), як препарат вибору при лікуванні лямбліозу. Побічні ефекти у вигляді тош-ноти, одноразової діареї, а так-же побічні явища зі сторо-ни ЦНС (головний біль, порушен-ня координації, ейфорія - ред-ки і зустрічаються рідше, ніж пос-ле прийому метронідазолу і ти-нідазола .
При обов'язковому призначенні ці-отропной терапії сімптоматічес-кая терапія проводиться за показаннями залежно від сімптоматіі-логії захворювання.
1. Еубіотики (біфідумбактерин, лактобактерин та ін.) Призначають-ся при необхідності нормалі-
зації біоценозу кишечника в загальноприйнятих дозуваннях.
2. Міотропну спазмолітики (Дюс-паталін, дицетел, метеоспазмил і ін.) - при наявності моторно - ки-генетичних порушень біліар-ного тракту і / або кишечника.
3. Засоби, що володіють ентеро - і газосорбціонним дією (смекта, карболен, Еспумізан і ін.) - при наявності метеоризму, колікоподібною болів.
4. Ферментотерапія (мезим-фор-ті, панзинорм, креон, панцитрат та ін.) - при наявності синдрому мальабсорбції.
Полягає у виявленні і ліку-ванні хворих лямбліоз та осіб, ви-ділячи цисти паразита. Соблю-дення правил особистої гігієни і правил зберігання харчових продук-тов. Використання для пиття, ми-тя посуду і фруктів тільки киплячо-ченую воду.