Сучасна тактика при пошкодженні периферичних судин. Діагностика, лікування
Пошкодження периферичних судин щодо нечасті і, як такі, представляють складну задачу для хірургів, що займаються травмою як постійно, так і від випадку до випадку. Як і при травмах інших органних систем, для діагностики ушкодження периферичних судин і визначення найкращої стратегії лікування найважливіше значення має їх здатний проникати або закритий механізм.
Хоча проникаюча травма з пошкодженням магістральних судин може супроводжуватися значним місцевим пошкодженням, вона більш часто поєднується з обмеженим пошкодженням м'яких тканин і кісток. У цьому контексті її зазвичай неважко діагностувати, і лікування вимагає оперативного втручання в місці пошкодження. З іншого боку, проникаюча травма без очевидного судинного ушкодження може бути проблематичною в тому, що ймовірність пошкодження існує, але фізикальні ознаки часто мінімальні.
Історично, це породило широкий спектр алгоритмів. розроблених для всебічної оцінки судинної мережі і зведення до мінімуму пропуску того, що майже неминуче є малим пошкодженням Можна прийняти похвальний принцип діагностики всіх пошкоджень при травмі, але коли пошкодження нечасті і супроводжуються мінімальними наслідками, навіть якщо не були діагностовані негайно, то переваги цього принципу виявляються сумнівними. Загальні фінансові витрати на охорону здоров'я є зростаючою проблемою як для розвинених, так і для країн, що розвиваються; крім того, кожне дослідження, особливо інва-зівной, як ангіографія, має свою ціну і для пацієнта, в плані ускладнень. Недавні дослідження прояснили, що наслідки недіагностованих дрібних пошкоджень судин мінімальні. Зосередженість на постійних ознаках і опора на клінічне обстеження, коли це можливо, є основним завданням як при травмі з пошкодженням периферичних судин, так і для системи охорони здоров'я в цілому.
Виключаючи військові конфлікти і певні географічні області світу. переважаючим механізмом пошкодження є закритий. У зв'язку з цим пошкодження периферичних судин зазвичай відбуваються в поєднанні з ушкодженнями м'яких тканин і опорно-рухового апарату, і часто являють собою набагато більш складну проблему в плані діагностики та лікування.
Там, де є явне скелетно-м'язова порушення. зазвичай існує і пошкодження судин. Чи є скелетно-м'язові ушкодження єдиною причиною поганого кровопостачання - це один з перших питань, що виникають при закритій травмі. Репозиція переломів і вправлення вивихів часто є першим кроком в оцінці потенційного пошкодження периферичних судин.
Якщо судинне порушення зберігається, то існує ймовірність спазму, невеликого пошкодження або значною судинної травми. Не можна обмежитися тільки визначенням наявності пошкодження судин, розташування судинного ушкодження при закритій травмі також часто не так очевидно, як при проникаючої травмі. Було запропоновано ряд дослідницьких підходів; можуть бути дуже корисні нові технології візуалізації, такі як КТ ангіографія, особливо якщо пацієнту вже показана КТ для діагностики інших пошкоджень.
З іншого боку. при ізольованому пошкодженні кінцівки КТ може нічого не додати до добре зробленої ангиограмме і, в порівнянні з ангіографією на операційному столі, може стати причиною значної затримки. Хірург-травматолог, який займається ушкодженнями периферичних судин, повинен враховувати можливість розвитку іноді не зв'язкового з травмою судин компартментсіндрома, і вжити заходів для його профілактики або усунення або під час відновлення пошкоджених судин, або після цього.
Заходи щодо запобігання синдрому замкненого простору має бути частиною обов'язків хірурга по обмеженню наслідків травми. У меншій мірі, ніж при проникаючої травмі, для ряду травм з ймовірністю судинного ушкодження, наприклад, вивиху колінного суглоба, розроблені алгоритми запобігання пропуску потенційних ушкоджень. Імовірність позитивних результатів цих досліджень, при відсутності фізикальних знахідок і / або позитивних даних досліджень біля ліжка хворого, відносно низька, і знову потрібно підняти питання про загальні фінансові витрати та витрати на лікування пацієнта при призначенні цих досліджень.
Інтервенційна радіологія за останнє десятиліття зробила величезні кроки під керівництвом як судинних хірургів, так і радіологів. Хоча певну перевагу і / або співробітництво цих двох груп фахівців в світі по-різному, їх відокремлені або об'єднані зусилля представляють собою великий ресурс для пацієнтів з травмою периферичних судин.
Використання методів інтервенційної радіології може стати вирішальним для затримки кровотечі шляхом балонного виключення або емболізації і іноді для підтримання прохідності шляхом стентування. При деяких з більш важких ушкоджень інтервенційний радіолог може провести тимчасове або остаточне лікування, що дає хірургу-травматолога дорогоцінний час для стабілізації пацієнта перед початком лікування. З огляду на недавній прогрес у використанні цих методів, адекватність лікування ушкоджень периферичних судин повинна постійно переглядатися для того, щоб можливості, доступні в екстреної та планової хірургії периферичних судин, також були доступні і для травматологічних пацієнтів з ушкодженнями периферичних судин.
З перспективою на майбутнє розробляються алгоритми надання медичної допомоги, що включають нові методи візуалізацію в травматологічному палаті після реанімаційних заходів по схемі ABC і до вторинного клінічного огляду. Це дозволить не тільки виявляти кровотеча і оклюзивні пошкодження периферичних судин за лічені хвилини після надходження, а й дозволить одночасно приймати відповідні лікувальні рішення.
Наявність в травматологічному палаті як приймає рішення хірурга з оперативними навичками, так і хірурга або інтервенційного радіолога з навиком втручань на судинах під контролем візуалізації буде вирішальним для оптимальної допомоги пацієнту з пошкодженням периферичних судин. Рішення про подальше обстеженні, якщо воно має місце, має прийматися швидко, і спектр можливостей, необхідних для лікування пошкоджень, повинен бути доступний негайно. Фінансування та розвитку методів діагностики і лікування рідкісних пошкодження є значною проблемою в травматології в багатьох країнах. Однак ставки високі. Профузні кровотеча і / або втрата кінцівки - не дрібні наслідки, і пацієнту з пошкодженням периферичних судин є що втрачати, якщо система надання допомоги не відповідає його або її потребам.