При проведенні диференціальної діагностики гострого апендициту досить часто виникає необхідність в залученні додаткових методів дослідження. Реалізовуватися цей процес повинен в напрямку від простих і неівазівних методів дослідження до складних і інвазивних.
Ультразвуковий метод дослідження поєднує в собі високу інформативність і неінвазивний. Крім того ультразвукове дослідження (УЗД) не вимагає багато часу, не пов'язане з променевим навантаженням на пацієнта і лікаря. Ультразвукові апарати є, практично, в усіх пологових будинках. Для проведення УЗД червоподібного відростка можуть використовуватися будь-які сучасні ультразвукові апарати з сірою шкалою, що працюють в режимі реального масштабу часу, оснащені лінійними, або конвексними датчиками з частотними характеристиками від 3,5 до 5 MHz.
Хворі, яким належить УЗД, спрямоване на діагностику гострого апендициту, спеціальної підготовки не вимагають. Винятком є ситуації, коли виникає необхідність диференціації "тазового апендициту" від гострих захворювань жіночих внутрішніх статевих органів, або при необхідності візуалізації термінального відділу сечоводу. У цих випадках потрібно наповнення сечового міхура, про що буде сказано нижче.
Обстеження починається з оглядової ехографії черевної порожнини за стандартною методикою, що виконується в положенні хворого лежачи на спині, що дозволяє оцінити стан органів черевної порожнини і заочеревинного простору. Потім детально вивчається область найбільшої хворобливості, так звана "зона інтересу".
Сканування проводиться в різних напрямках, що забезпечують детальну візуалізацію структур, що дає максимально можливу інформацію про предмет дослідження.
При інтерпретації інформації оцінюються основні орієнтири, якими є клубова кістка і клубові судини. Останні візуалізуються як анехогенние паралельні тубулярні структури, розташовані медіальніше клубово-поперекового м'яза (малюнок 1).
При скруті ідентифікації клубових судин (один з них може бути прийнятий за червоподібний відросток), слід порівняти побачену картину з клубових судинами контрлатеральной боку або, якщо є така можливість, проводиться дослідження в допплеровском режимі.
Сліпа і висхідна ободова кишка визначаються за сигналами, відбитим від газу, що знаходиться в просвіті. По верхньому контуру газових бульбашок чітко видно ехогенності контур стінки кишки товщиною до 2-3 мм. Для підвищення інформативності дослідження може бути використана помірна компресія датчиком. При цьому досягається зближення останнього з досліджуваним об'єктом, змішання сальника і петель тонкої кишки, або здавлення їх просвіту, що дозволяє витіснити газ, що міститься в кишечнику із зони обстеження (малюнок 2).
Стрілками вказані гіперехогенние сигнали від повітряних бульбашок, які перебувають в сліпій кишці На обмежених ділянках візуалізується тонка стінка кишки, практично примикає до парієтальноїочеревині передньої черевної стінки.
Петлі тонкої кишки чітко визначаються у вигляді постійно змінюють конфігурацію, внаслідок проходження перистальтичні хвилі, тіней. Товщина їх стінок досягає 2 мм (рисунок 3).
Нормальний червоподібний відросток при УЗД, практично, ідентифікувати не вдається внаслідок малої товщини, наявності вузького просвіту, еластичності легко стискаються стінок і вираженої рухливості органу.
Морфологічні зміни при гострому катаральної апендициті не знаходять свого відображення в ультразвукову картину. При гострому флегмонозном або гангренозний апендицит за рахунок запальної інфільтрації і потовщенні стінок червоподібного відростка, ретенції рідини в просвіті, з'являється можливість його візуалізації при УЗД.
Малюнок 1. Поперечний зріз через медіальний відділ правої клубової ямки:
1 - газовий міхур в сліпій кишці, 2 - клубові судини візуалізуються у вигляді округлих анехогенних утворень
Малюнок 2. Косий зріз через праву клубову ямку
Малюнок 3. Ехограммапетель тонкої кишки:
1,2 - поперечні зрізи через петлі тонкої кишки, 3 - косопоперечнкй зріз
Практично ніколи не вдається простежити зображення червоподібного відростка на всьому протязі, Доводиться оцінювати структуру його окремих сегментів, що візуалізуються в поздовжньому і поперечному перерізі.
У поздовжньому перетині червоподібний відросток визначається як трубчаста структура різної ширини з перехідним поєднанням стінками. При достатній старанності дослідника, можна виявити підставу червоподібного відростка і верхівку у вигляді сліпого мішка (рисунок 4, 5).
Малюнок 4. Сліпа кишки і червоподібний відросток при гострому флегмонозном апендициті:
1 - сліпа кишка, заповнена рідким вмістом; 2 - проксимальна частина і основа червоподібного відростка
Малюнок 5. Червоподібний відросток при гострому флегмонозном апендициті розташований серед петель тонкої кишки:
1 - сегмент червоподібного відростка (поздовжній зріз); 2 - петлі тонкої кишки
У поперечному перерізі червоподібний відросток представляється округлим освітою діаметром до 1,5 см. Стінка відростка візуалізується у вигляді 2-3 концентричних кілець різного ступеня ехогенності 2-3. Внутрішній кільцеподібний контур представляє слизову оболонку. Середній контур, меншою ехогеннос-ти Відповідний подслізістоой і м'язової оболонок, а зовнішній контур - серозної оболонці стінки відростка (рисунок 6).
Малюнок 6. Поперечний перетин червоподібного відростка при гострому флегмонозном апендициті. Гіпоехогенний просеет червоподібного відростка діаметром В мм. Шарувата стінка відростка товщиною 5 мм
Товщина і ехогенність стінки червоподібного відростка на різних ділянках нерівномірна, що пов'язано зі ступенем вираженості набряку і інфільтрації. Внутрішній шар на деяких ділянках може чітко истончаться, або губитися повністю, що є об'єктивним ультразвуковим проявом некрозу слизової оболонки. Зовнішній обідок - серозна оболонка - зазвичай більш ехогенності, ніж підлягають шари, він - найтонший з них, не візуалізується на брижове краї відростка, а також на ділянках, де червоподібний відросток стикається з оточуючими органами, або пухко спаяний з ними (у випадках, коли ехогенність зазначених структур рівнозначна).
Гіпоехогенние вогнища, візуалізуються в потовщеною стінці відростка і поширюються на всі її шари, або розрив в зображенні стінки свідчать про її перфорації (малюнок 7).
Малюнок 7. сканограмми червоподібного відростка при гострому флегмонозно-Вибачте перфоративного апендициті:
1 - сегмент червоподібного відростка з стоншується стінкою і дефектом в ній; 2 - мікроперіаппендікулярний абсцес
Просвіт червоподібного відростка при деструктивних формах гострого апендициту може досягати 10 - 15 мм в діаметрі. Якщо в просвіті відростка є рідина (гній), то акустично він рівномірно гіпоехогенний. При наявності в просвіті бульбашок газу, копролитов, згустків крові на тлі гіпоехогенної центральній частині відростка з'являються гіперехогенние сигнали різної форми, розмірів і виразності, супроводжувані характерними акустичними проявами. Копроліти дають дистальну акустичну тінь. Бульбашки газу - ефект реверберації.
За нашими даними, при наявності патологічних змін червоподібного відростка, УЗД дозволяє його візуалізувати в 80% випадків.
Досить висока інформативність УЗД при діагностиці гострого аппенді цита дозволяє з успіхом використовувати цей метод при проведенні диференціальної діагностики, причому не тільки методом виключення захворювання інших органів, а й виявлення деструктивного зміни червоподібного відростка.
Хворий С 42 років доставлений в стаціонар о 23 годині через 12 годин від початку захворювання, коли з'явилися інтенсивні болі в правій половині живота, иррадиирующие в праву поперекову область. При надходженні, виходячи з клінічних та лабораторних даних, діагноз дифференцировался між гострим апендицитом і правостороннім на гострий пієлонефрит. Проведена екстрена лапароскопія, під час якої оглянути червоподібний відросток не вдалося, непрямі ознаки гострого апендициту були відсутні. За хворим проводилося динамічне спостереження протягом ночі. Вранці клінічна картина залишалася сумнівною. При УЗД патології нирок не виявлено; на рівні крила правої клубової кістки, ззаду і кілька латеральніше від висхідної ободової кишки виявлено червоподібний відросток діаметром 13 мм, набряк прилеглої паракольной клітковини (рисунок 8).
Малюнок 8. Гострий флегмонозний апендицит. Червоподібний відросток розташовується ретроцекально, вище правої клубової ямки
Хворий екстрено оперований косим перемінним доступом в верхній частині правої клубової області випоту в черевній порожнині не виявлено. Сліпа кишка розташовується вище клубової ямки, червоподібний відросток в черевній порожнині не виявлено. Розкритий задній листок очеревини по латерального контуру сліпої кишки. Виявлено розташований ретроцекально і ретроперитонеально червоподібний відросток діаметром 12-15мм. різко гіперемійована і інфільтрованою Діагностована емпієма червоподібного відростка. Проведена апендектомія. Одужання. Морфологічне дослідження препарату: червоподібний відросток довжиною 7 см, в просвіті гнійний вміст, лейкоцитарна інфільтрація підслизового і м'язового шарів. Емпієма червоподібного відростка.
Д.Г. Крігер, А. В. Федоров, П.К.Воскресенскій, А.Ф.Дронов