Д.м.н. Л.В. Платінскій, професор В.В. Брюзгин, д.м.н. А.Г.
Блюменберг, к.м.н. В.Д. Соколова, к.м.н. А.В. Михайлівський
НДІ клінічної онкології РОНЦ ім. М.М. Блохіна РАМН, Москва
Численні експериментальні дослідження і клінічні спостереження
підтвердили доцільність одночасного застосування декількох
протипухлинних препаратів. До найбільш популярним комбінаціям, ефективним при
злоякісних пухлинах різних локалізацій, відносяться схеми СМF (
циклофосфамід, метотрексат, фторурацил), СаF (циклофосфамід, доксорубіцин,
фторурацил), САР (циклофосфамід, доксорубіцин, цисплатин) і РF (цисплатин,
фторурацил). Кожна із зазначених комбінацій проявила активність тієї чи іншої
ступеня при декількох злоякісних новоутвореннях.
При створенні комбінації ТРF (паклітаксел, цисплатин і фторурацил)
враховувалися експериментальні та клінічні дані, що вказують на
потенцирование лікувальної дії цисплатину і фторурацилу, а також його
синергізм з паклітакселом. Значення цисплатину в хіміотерапії злоякісних
пухлин дуже велике. Незважаючи на те, що в режимі монохіміотерапії
ефективність цисплатину не виходить за межі 30%, цей препарат можна
поставити на перше місце серед всіх протипухлинних препаратів 1980х років.
Що стосується фторурацилу, то він більше 30 років постійно використовується при лікуванні
пухлин шлунково-кишкового тракту і молочної залози.
Обмежене число хворих при кожній локалізації пояснюється тим, що крім
обов'язкових для проведення хіміотерапії умов, які враховують загальний стан,
вік, супутні захворювання і т.п. істотне значення набувають
матеріальні можливості хворого.
Хіміотерапія проводилася за схемою:
паклітаксел 120-140мг / м 2
в 1й день лікування, цисплатин по 70-75 мг / м 2 у 2й день лікування,
фторурацил 300-400 мг / м 2 щодня з 1 по 5-й день лікування.
Лейковорин призначався при раку шлунка по 25-50 мг внутрішньом'язово, щодня з 1
по 5-й день лікування.
Найбільш активно комбінація вивчалася при раку шлунка. слід
сказати, що останнє десятиліття характеризується застосуванням при раку шлунка
великого числа комбінацій, що включають нові препарати: паклітаксел, доцетаксел,
гемцитабін, капецитабін. Тому запропонована схема лікування являє
безсумнівний інтерес. Оцінювалася ефективність і токсичність у пацієнтів, які раніше
що не отримували хіміотерапію. До групи включено 53 хворих з морфологічно
підтвердженим діагнозом і поширеною формою захворювання (табл. 1).
Всього було проведено 118 курсів хіміотерапії: 17 хворих отримали 1 курс, 19
хворих - 2 курсу, 9 хворих - 3 курсу, 6 хворих - 4 курсу, 2 хворих - 6
курсів хіміотерапії. Повний ефект не зареєстрований в жодному разі.
Частковий ефект відзначений у 28 (52,8%) хворих, стабілізація процесу відмічена у
9 (16,9%) пацієнтів на строк від 3-х до 8 місяців, прогресування - у 16
(30,1%).
Найбільша ефективність відмічена при метастатичному ураженні
периферичних лімфатичних вузлів і яєчників (65%). При метастазах в печінку
об'єктивний ефект спостерігався у 14 (48,3%) з 29 хворих. найменший ефект
зареєстрований при оцінці розмірів первинної пухлини 39%. Проте, 5
хворих, раніше визнаних неоперабельними, після 4-6 курсів хіміотерапії були
піддані операції. У 8 хворих, незважаючи на позитивний результат,
подальше лікування не проводилось у зв'язку з відсутністю можливості придбання
лікарських препаратів.
12 хворих на рак стравоходу (11 чоловіків і 1 жінка) отримували
комбінацію ТРF, з них 3 з приводу рецидиву захворювання, а 9 пацієнтів у зв'язку з
неоперабельних первинної пухлини або наявністю віддалених метастазів. З них у
2 осіб в анамнезі проводилася променева терапія. Середній вік у цій групі
склав 52,4 - +2,1 року. Загальний стан за критеріями ВООЗ оцінювалося: 1 бал 4
пацієнта, 2 бали 6 хворих і 3 бали 2 хворих. У цій групі одночасно з
проведенням хіміотерапії за схемою ТРF одночасно здійснювалася інтенсивна
симптоматична терапія, що включала найактивніші антиеметики, препарати для
парентерального харчування та гепатопротектори. Дози паклітакселу в цій групі були
трохи знижені (до 120 мг / м 2) изза тяжкості стану пацієнтів.
Хворі отримали від 1 до 4-х курсів. Загальна кількість курсів 26.
Часткове об'єктивне поліпшення виявлено у 5 (41,6%) хворих, стабілізація у
3х пацієнтів, прогресування у 4. Найбільша чутливість виявлена при
метастазах в лімфатичні вузли і печінку. Після променевої терапії хіміотерапія
була неефективна. Ефект хіміотерапії тривав від 2 до 5 місяців. Середня
тривалість життя у хворих, які лікувалися з ефектом 9,5 місяців, у хворих,
лікувалися без ефекту 3,2 місяця.
Відомості про ефективність хіміотерапії представлені в таблиці 2. Найбільш
хороші результати отримані при лікуванні раку глотки, гортані і слизової порожнини
рота. Мале число хворих не дозволяє правильно оцінити результати
лікарського лікування раку щелепи і раку слинних залоз. Як видно з таблиці,
на результати хіміотерапії певний вплив мають локалізація пухлини,
ступінь диференціювання і попередня променева терапія. Середня
тривалість ремісії 6,1 міс.
Інша велика група хворих пухлинами голови і шиї (не увійшли в
дослідження) паралельно лікувалася численними комбінаціями
протипухлинних препаратів. При цьому ефективність лікування склала від 27% (цисплатин
+ фторурацил) до 70% (таксотер + цисплатин + фторурацил + блеоцін).
9 хворих на рак яєчників при прогресуванні захворювання після
застосування хіміотерапії за схемами 1й лінії (цисплатин з циклофосфамідом або
цисплатин, адриамицин і циклофосфамід) отримували лікування комбінацією препаратів
ТРF (2 лінія хіміотерапії). У 5 пацієнток (55,5%) відзначений об'єктивний ефект,
з них одна повна регресія пухлини.
Зведені дані щодо застосування комбінації ТРF наведені в таблиці 3.
схеми ТРF обумовлювалися токсичністю входять до
комбінацію препаратів. В амбулаторних умовах побічні явища хіміотерапії
набувають особливого значення. Виникнення важких ускладнень в позалікарняних
умовах може мати фатальний кінець. Тому профілактика і лікування ускладнень
при проведенні амбулаторної хіміотерапії займає провідне місце. Ті чи інші
побічні ефекти відзначалися у 85 (90,4%) хворих, причому з кожним наступним
курсом ступінь токсичності наростала. Однак слід зазначити, що у більшості
пацієнтів побічні явища виявлялися в помірному ступені і лише у 10 осіб
токсичність послужила причиною дострокового припинення лікування. відомості про
токсичності III-IV представлені в таблиці 4.
Лейкопенія виникала, як правило, через 2 тижні після закінчення курсу і
тривала 1-3 тижні. Тромбоцитопенія з'являлася після 2-3-х курсів
хіміотерапії. Серйозним ускладненням для хворих на рак стравоходу та глотки була
блювота, що вимагало самої інтенсивної противорвотной терапії. Використання
гемодез, реополіглюкіну, аміностерілов, білкових препаратів, вітамінів і
глюкози знижує частоту і ступінь токсичності і дозволяє проводити хіміотерапію
за схемою ТРF пацієнтам, які перебувають в незадовільному стані.
Таким чином, комбінація ТРF (паклітаксел, цисплатин і фторурацил)
перевершує по ефективності всі рутинні схеми. Використання в схемі
ТРF препарату Мітотакс ョ дозволяє зробити лікування економічно доступним.
Отримані результати демонструють можливість амбулаторного застосування схеми
ТРF, яка в даний час є пріоритетною при лікуванні раку шлунка,
раку стравоходу і злоякісних пухлин голови та шиї.