Адреноміметики в лікуванні тиків. Нейролептики в лікуванні тиків.
За кордоном для корекції тиків у хворих з синдромом Туретта широко застосовують агоніст центральних альфа2-адренорецепторів клонідин (клофелін, катапресс). Малі дози препарату стимулюють пресинаптические ауторецептори і гальмують вивільнення норадреналіну. Непряме дію клонідин надає і на дофамінергічних систему, послабляючи вивільнення дофаміну в базальних гангліях.
Крім того, активація постсинаптических альфа2-адренорецепторів може покращувати функціонування префронтальної кори, що зменшує прояви СНВГ і чинить додатковий гальмівну дію на тики.
Приблизно у 50-70% хворих з синдромом Туретта клонідин викликає позитивний ефект, що виявляється не тільки зменшенням інтенсивності гіперкінезу (приблизно на третину), але і поліпшенням уваги, стабілізацією афективного фону, зниженням імпульсивності, дратівливості, негативізму і спалахів агресії. Ефект препарату розвивається повільно і іноді стає очевидним лише через 3-4 місяці після початку лікування.
Зазвичай клонидин призначають хворим з помірними тиками, що страждають також СНВГ. Хоча порівняльні дослідження показують, що за впливом на тики клонидин поступається клоназепамом, він, на відміну від клоназепама, не викликає лікарської залежності і може застосовуватися тривалий час.
Найбільш частим побічним ефектом клонідину є сонливість, яка відзначається приблизно у 20% хворих і зазвичай проходить протягом декількох тижнів, але в окремих випадках вимагає відміни препарату. Рідше зустрічаються дратівливість, ейфорія, порушення сну, головний біль, запаморочення, брадикардія, сухість у роті, біль в животі. Артеріальна гіпотензія виникає рідко, якщо лікування починають з малої дози - 0,0375-0,05 мг на ніч, а потім повільно нарощують її протягом декількох тижнів. Через коротке періоду напіввиведення препарат доводиться приймати 3-4 рази на день.
Ефективна доза клофеліну становить 0,075-0,3 мг / сут (5 мкг / кг / добу). Тривале спостереження за хворими, які приймають клонідин, показало, що його ефективність зберігається протягом багатьох місяців, при цьому не виникає звикання і серйозних побічних ефектів.
У той же час описані кілька випадків раптової смерті у хворих СНВГ (що не страждали синдромом Туретта), які брали клонідин, проте залишилося неясним, чи був саме він причиною цього ускладнення. При прийомі клонідину слід регулярно контролювати артеріальний тиск і пульс. Скасовувати препарат потрібно поступово, знижуючи дозу на 0,0375-0,05 мг / сут кожні 3 дні, щоб уникнути синдрому відміни, який може проявлятися психомоторнимзбудженням, посиленням тиків, гіперваліваціей, міалгія, тахікардією та артеріальною гіпертензією. Колиндяни протипоказаний при захворюваннях серця, тенденції до синкопальним станів і брадикардії, захворюваннях нирок.
Нейролептики в лікуванні тиків.
Перераховані вище препарати дозволяють тривалий час компенсувати стан тільки у третини хворих. Якщо ж вони виявилися недостатньо ефективними, то в схему лікування необхідно включити нейролептик. Нейролептики ефективно пригнічують моторні і вокальні тики, хоча компульсии, а іноді і сенсорні тики бувають щодо резистентними до їх дії. Однак перш, ніж призначати нейролептики, слід грунтовно зважити, чи виправдовує передбачувана користь ризик можливої побічної дії. Рішення про застосування нейролептика залежить не тільки від тяжкості гіперкінезу, але і від ступеня його впливу на життя хворого.
Нейролептик може бути призначений в якості монотерапії або доданий до застосовувався раніше засобам (якщо ті надали хоча б часткове позитивну дію). Лікування слід починати з мінімальної дози, яку потім повільно нарощують до ефективної (в середньому вона виявляється істотно нижче тих доз, які психіатри використовують для корекції психотичних розладів).
З теоретичної точки зору будь-якої нейролептик, який блокує D2-рецептори, може послаблювати тики. Однак на практиці найчастіше використовують обмежену кількість препаратів. З прагматичної точки зору, нейролептики, що застосовуються для лікування СТ, можна розділити на три групи: 1) «м'які» (сульпірид, тіаприд, тіоридазин та ін.); 2) високоактивні (галоперидол, фторфеназін, пімозид і ін.); 3) атипові (рисперидон, оланзапін).
Як правило, спочатку призначають «м'які» нейролептики, які надають менше побічних дій і краще переносяться хворими. Особливо важливо, що ці препарати рідше викликають екстрапірамідні побічні ефекти, в тому числі пізню дискінезію.
Сульпирид (еглоніл) - похідне бензаміди, селективно блокують D2-рецептори. Препарат надає позитивний ефект у 50-60% хворих з СТ, пригнічуючи не тільки моторні і вокальні тики, а й сприятливо впливаючи на вираженість ОКС, агресивність, афективний стан. Початкова доза 50-100 мг / сут, в подальшому її збільшують на ту ж величину 1 раз в 1-2 тижні до 200-600 мг / добу (максимально до 1000 мг / добу). Найбільш частий побічний ефект - сонливість. Вона відзначається майже у третини хворих, причому у половини з них вона минуща, але в іншої половини виявляється більш стійкою і вимагає відміни препарату. Але можливо і зворотне ускладнення - інсомнія.