Розкрита і залишена відкритою гнійна порожнина являє собою гнійну рану, лікування якої повинно проводитися з урахуванням фази перебігу раневого процесу та з використанням різних методів лікування, що включає в себе фізичні, хімічні, механічні та біологічні компоненти. Без придушення дії мікробного фактора, ретельного видалення з рани некротизованих тканин і токсичних продуктів, що утворюються при розпаді тканин, неможливо перевести рану з фази дегенерації в фазу регенерації. Місцеве застосування різних медикаментозних препаратів є необхідним компонентом лікувального процесу.
Важко знайти інший розділ медицини, де б застосовували стільки різних антисептичних препаратів, як при лікуванні ран. Арсенал цих препаратів воістину безмежний: різні трави, квіти, листя (алое, подорожник, ромашка), соки фруктів, овочів (помідорів, апельсинів). Коланхое, фарби (діамантовий зелений), різні масла, жири та бальзами, біогенні стимулятори і бактеріофаги, адсорбенти, іменні мазі (Микуличі, Лассара, Вишневського), сучасні хіміопрепарати і антибіотики.
Перша і головна вимога, що пред'являється до місцевого медикаментозного лікування ран, полягає в тому, що воно повинно застосовуватися в суворій відповідності з тими змінами, які розвиваються в рані в різні фази запального процесу, сприяти якнайшвидшому переходу запалення в фазу регенерації.
Друга вимога зводиться до того, що, поряд з медикаментозними засобами, для лікування ранового процесу повинні використовуватися і інші способи консервативного лікування. На жаль, до сих пір не створені лікарські препарати, які могли б сприяти швидкому і повного відторгнення некротичних тканин з рани і надійно придушувати життєдіяльність мікроорганізмів в першій фазі запального процесу і стимулювати фазу регенерації.
На сучасному рівні розвитку хірургії лікування гнійних ран з успіхом може бути проведено лише за допомогою комбінації використання лікарських препаратів і активного хірургічного лікування, що полягає в механічній обробці ран, а також застосування активної промивної дренажної системи і раннього накладення швів на рану або застосування шкірної пластики.
Ніяке лікарський засіб або сума лікарських препаратів не можуть замінити хірургічну обробку рани і раннє ушивання рани. Ось чому місцевому медикаментозному лікуванню відводиться, як правило, допоміжна роль. Воно повинно доповнювати хірургічне лікування, а не замінювати його. Однак допоміжна роль - це далеко не означає другорядна і мало значуща роль. Без медикаментозних засобів не вдається підготувати рану до її зашивання або до шкірної пластики. Загальна схема лікування гнійної рани представлена в таблиці.
Лікарські засоби. застосовувані в першій фазі раневого процесу, повинні володіти некролитическим, гідрофільних, антимікробну і по можливості знеболюючу дію, тобто сприяти очищенню рани, придушення в ній мікрофлори і тим самим створювати умови для подальшої регенерації.
Серед цих препаратів в клінічній практиці широко застосовуються: гіпертонічний (10%) розчин хлориду натрію; поліетиленгліколь (ПЕГ), що є основою для різних мазей (левоміцетіновий, сульфаніламідної); трипсин, хімопсін і хімотрипсин, террілітін; хлорамін, хлорацід, риванол, метиленовий синій, брильянтовий зелений, перекис водню, борна кислота, препарати йоду; фурагин (солафур); диоксидин, антибіотики.
Антибактеріальні препарати в зону вогнища інфекції можуть бути введені як безпосередньо - у вигляді розчинів, мазей, аерозолів-розпилювачів, так і за допомогою електрофорезу. Крім того, в найбільш важких випадках, ці препарати слід вводити внутрішньовенно або внутрішньоартеріально (регіональна перфузія).
У другій фазі ранового процесу застосовуються препарати, що стимулюють процес регенерації тканин і сприяють росту грануляцій та епітелізації. До них відносяться різні індиферентні речовини (вазелін, ланолін, масла), а також різні мазі (винилин, бальзам Шостаковского, полімерол, вульнузан, масло обліпихи, сік і масло шипшини, коланхое, метілураціловая мазь, мазь Вишневського, солкосерил, комбутек, альгипор) .
Загальноприйняті методи лікування ран під марлевими пов'язками з різними антисептиками і хіміопрепаратами не позбавлені істотних недоліків, до яких відносяться наступні: пов'язка з лікувальними препаратами швидко висихає; під нею важко створити в рані достатню концентрацію препарату для придушення мікрофлори; дренуючих ефект пов'язки зберігається короткий період часу через просочування її гноєм. Крім того, марлева пов'язка, закриваючи рану, ускладнює спостереження за змінами в тканинах рани, а також створює тепличний ефект, сприятливий для життєдіяльності бактерій.
В даний час, у зв'язку з розробкою і практичним застосуванням в різних областях медицини пристроїв і приміщень з чистим і надчистого повітрям, відкрилися принципово нові можливості для профілактики і лікування хірургічної інфекції, боротьби з всередині госпітальної інфекцією і усунення недоліків лікування ран під пов'язками шляхом поміщення хворого або тільки ураженої частини тіла в спеціальний ізолятор з абактериальной повітряним середовищем.
Установка, що застосовується для лікування ран в абактериальной середовищі, складається з компресора, вентилятора для продування повітря, бактеріального фільтра і камери зі стерильною середовищем, куди поміщається уражена частина тіла хворого.
Методика лікування в умовах абактериальной середовища полягає в наступному. Хворого ретельно миють у ванні або під душем. Додатково проводять ретельний туалет ураженої частина тіла із застосуванням гексахлорафенового мила або хлоргексидину і роблять обробку рани під загальним знеболенням в умовах операційної, розкриваючи затекло і кишені, видаляючи по можливості все нежиттєздатні тканини і дреніруем порожнини поліхлорвініловими перфорованими дренажами. Дуже забруднені рани обробляють пульсуючим струменем антисептичної рідини. В операційній відразу після обробки рани уражену частину тіла без пов'язки поміщають в пластиковий стерильний ізолятор і фіксують в такому положенні, щоб стінки мішка-ізолятора не торкалися рани, для чого використовуються спеціальні конструкції.
У процесі лікування в абактеріальним ізоляторі при необхідності роблять додаткові хірургічні втручання в умовах операційного блоку. Лікування в умовах абактериальной середовища триває весь період підготовки поверхні рани до накладання швів або шкірної пластики. Під час лікування в керованої абактериальной середовищі через ізолятор постійно продувають стерильне повітря. Шляхом зміни швидкості його потоку, тиску, температури, вологості в просторі ізолятора створюється середовище сприятлива для загоєння рани і несприятлива для розвитку мікробної флори.
Всі викладені вище методи лікування місцевого гнійного запального процесу дозволяють перевести рановий процес в третю фазу - фазу організації рубця та епітелізації, після закінчення якої можна говорити про ліквідацію тканинного дефекту і одужання хворого. Однак в окремих випадках ця фаза затягується на досить довгий період часу, що, безумовно, викликає у лікаря почуття незадоволеності від проведеного лікування. Тому хірурги постійно знаходяться в пошуку шляхів прискорення загоєння рани.
Як показала клінічна практика, прискорення процесу загоєння рани може бути досягнуто при зближенні її країв для зменшення площі епітелізації або при закритті раневого дефекту шкірним клаптем - операція дермопластікі.
Зближення країв рани і утримання їх в цьому стані можливо за допомогою накладання на рану хірургічних швів, що отримало назву вторинна хірургічна обробка рани.
Питання про накладення швів на рану в умовах гнійної інфекції має тривалу історію. Однак за всіх часів незмінною залишалася мета хірурга - прискорити процес загоєння рани.
У клінічній практиці прийнято розрізняти такі види швів, які використовуються при лікуванні гнійного запального процесу:
1 - первинний шов. Цей шов накладається на рану, що утворилася після видалення запалених тканин в межах здорових тканин органу (первинна хірургічна обробка інфікованої рани або радикальна операція при гострому запальному процесі).
2 - первинно-відстрочений шов. Даний вид шва накладається на рану через 5-6 днів після проведення її хірургічної обробки, але до розвитку в ній другої фази ранового процесу.
3 - ранній вторинний шов накладається на гранулюючу рану, що має рухомі краю, до розвитку в ній третьої фази ранового процесу (на 8-13 день після вторинної хірургічної обробки рани).
4 - пізній вторинний шов накладається на гранулюючу рану, в якій вже почався процес утворення рубцевої тканини, тобто на рану, що знаходиться в третій фазі ранового процесу. Накладення пізнього вторинного шва на рану можливо тільки після попереднього висічення рубцевої тканини. Ця операція виконується зазвичай через 3-4 тижні після утворення рани.
Розчин для промивання рани вибирають відповідно до чутливості до нього мікрофлори. Однак, як показали спостереження Н.Н.Каншіна, ефективність лікування рани промивної дренирующей системою залежить не стільки від застосовуваного розчину антисептика, скільки від тривалості та регулярності промивання, оскільки головним завданням активного промивного дренування є забезпечення умов для достатньо повного відтоку виділень з рани. Тим не менше, використання для промивання ран потужних сучасних антисептичних розчинів (диоксидин, фурагин калію) дозволяє в більшості випадків добитися повного знищення рановий мікрофлори, що дає додаткову гарантію успішного результату оперативного лікування гнійної рани.
Накладання швів на рану обов'язково повинно передувати висічення нежиттєздатних тканин. Висічення тканин краще проводити двома напівовальним розрізами, оздоблюють рану. При цьому обов'язково треба враховувати топографію великих анатомічних утворень, розташованих в зоні операції, і напрямок шкірних складок. Найскладнішим завданням при висічення тканин є визначення ступеня їх життєздатності, для того щоб посікти тільки нежиттєздатні тканини. На жаль, на сьогоднішній день об'єктивних критеріїв для визначення життєздатності тканин немає. По ходу операції хірурги зазвичай орієнтуються на ступінь кровоточивості тканин (нежиттєздатні тканини майже не кровоточать), на зовнішній вигляд тканини і просочування тканин гнійним або серозним ексудатом.
Велике значення для успішного лікування гнійних ран шляхом накладення на них швів або використання методу дермопластікі має максимальне видалення з поверхні рани мікробних тіл мертвих тканин, які можуть підтримувати запальний процес. Останнім часом для профілактики розвитку в рані вторинного гнійного процесу в клінічній практиці стали застосовувати лазерну техніку (використовуються спеціальні хірургічні лазерні установки «Скальпель-1», 2Ромашка-1 »і« Ромашка-2). Стерилізуючий ефект лазерного випромінювання проявляється при впливі на тканини як сфокусованим, так і расфокусированним променем. При використанні сфокусованого лазерного променя вдається домогтися 100% стерильності поверхні оброблених їм тканин. В глибині тканин після впливу на них лазерного випромінювання відзначається зниження вмісту мікроорганізмів до рівня нижче, так званого критичного, тобто нижче 10 5 мікробних тіл в 1 г тканини. Лазерне випромінювання має згубну дію, як на аероби, так і на анаероби.
В останні роки для підготовки поверхні рани при хірургічному лікуванні гнійних ран стали широко застосовувати обробку її пульсуючим струменем, ультразвуковими хвилями і вакуумну обробку.
Методика обробки поверхні рани пульсуючим струменем полягає в промиванні рани розчином антисептика, що направляється на поверхню рани струменем під тиском в 3 атм. за допомогою спеціального апарату. Частота пульсації досягає 60-100 коливань в хвилину при витраті за цей час 700 мл рідини. Як показали результати, дана методика обробки рани призводить до значного зниження рівня обсіменіння рани.
Механізм впливу вакууму на тканини полягає в освіті негативного тиску над поверхнею рани, що дозволяє очистити її від забруднених тканин, детриту і мікробних тіл. У ряді випадків вакуумна обробка дозволяє повністю видалити мікробну флору з поверхні рани.
Передумовою застосування ультразвукових хвиль для лікування гнійних ран з'явилися дані про їх бактерицидну дію на мікробну клітину. До теперішнього часу накопичений великий досвід застосування ультразвуку для лікування гнійних ран, що показав, що останній має виражену протизапальну дію на тканини.
Підводячи підсумок розділу про лікування гнійних ран, слід сказати, що:
- лікування гнійної рани має бути обов'язково комплексним і включати хірургічне втручання, антибактеріальну терапію і імунотерапію;
- хірургічний компонент лікування гнійної рани повинен обов'язково поєднуватися із застосуванням активної промивної дренирующей системи і закінчуватися накладенням швів на рану;
- лікування гнійної рани має носити активний характер.
Радикальні операції. При лікуванні місцевого гнійного процесу можуть бути виконані і радикальні операції. Зазвичай такі операції застосовуються при розташуванні вогнища запалення у внутрішніх органах, які під час операції видаляються - видалення запаленого червоподібного відростка (апендектомія), жовчного міхура (холецистектомія), резекція стінки кишки при флегмоні, ампутація кінцівки при гангрени її тканин і т.д. Ці операції здійснюються за екстреними показаннями.
Завданням радикальної операції є ліквідація вогнища запалення і попередження розвитку загальної гнійної інфекції в організмі хворого.
На закінчення даної лекції хотілося б підкреслити, що лікування місцевого запального процесу є досить складним завданням. Для її вирішення необхідно чітко знати етіологію запалення, фази розвитку запального і раневого процесу, які лежать в основі вибору способу лікування запального процесу і методів лікування гнійної рани.