Часткова і повна резекція є найбільш радикальним методом лікування різних доброякісних і злоякісних новоутворень верхньої щелепи. Виникає після кожної операції дефект тканин, як правило, завжди значно більше, ніж пухлина. Особливо великі дефекти спостерігаються після повної резекції верхньої щелепи. На відповідній стороні з'являється наскрізне сполучення між порожниною рота і підрядними пазухами носа, а іноді і очницею. При цьому відразу порушуються мова, жувальна функція і ковтання, одночасно внаслідок западання м'яких тканин різко спотворюється особа.
Методика і послідовність виготовлення «резекційну» протеза верхньої щелепи по І. М. Оксманом наводяться в наступній послідовності.
- 1. Виготовлення фіксує частини протеза на здорової частини щелепи по частковому зліпком, припасовка базису до операції.
- 2. Зняття повних зліпків з обох щелеп, Загіпсовка моделей в оклюдатор, зрізання зубів і частини альвеолярного відростка верхньої щелепи, на якій є пухлина, приварка резекційною частини протеза.
У цьому виді протез вводиться в рот хворому після операції. Через місяць на поверхню протеза, звернену в рану, накладають стіракріл, за допомогою якого краще вдається роз'єднати ротову і носову порожнини.
В описаній методиці основним є те, що другий відбиток з верхньої щелепи отримують до операції. Модель, яка відливається з цього відбитку, відтворює як хвору, так і здорову сторону щелепи. Для того, щоб створити обтурують частина протеза на гіпсовій моделі, повинна бути видалена та частина, яка буде резецировать у хворого під час операції. Все це робиться приблизно, на око. Яким буде дефект після операції, залишається невідомо. А він, як показує досвід, не відповідає тому, який буває зроблений на моделі.
В результаті цього обтурирующая частина протеза майже завжди не відповідає формі і розмірам післяопераційного дефекту. Місцями є щілини між краями вади і протеза, а місцями краю протеза занадто щільно стикаються з м'якими тканинами.
Небайдужий також і вагу протеза, що застосовується після резекції верхньої щелепи, він повинен бути мінімальним. Інакше, незважаючи на найдосконалішу систему зміцнення протеза на здоровій стороні, він буде відвисати в оперованої області через тяжкості. Для зменшення ваги протезів їх рекомендують робити порожніми. Зазвичай для цієї мети під час пакування в обтурують частина протеза вводять річковий пісок, який в подальшому видаляють через спеціально висвердлені отвори. Ці отвори потім треба закривати пластмасовими пробками.
Таким чином, лабораторна частина цієї методики не менш складна, ніж клінічна, разом з тим вона не забезпечує точності прилягання обтурирующем частини протеза до країв вади і рівномірності товщини його стінок, що оточують порожнечу.
Якщо стінки тонкі, то вони можуть бути легко продірявлені під час обробки протеза. Тоді виникає виключно складна проблема - лагодити пустотіла протез. Для закладення отворів необхідно полимеризовать протез. При цьому дуже важко забезпечити збереження в обтурирующем частини порожнечу.
Такого ж роду труднощі бувають у тих випадках, коли після ряду виправлень меж протеза за допомогою термопластичних мас (Стенс, парафіну, воску та ін.) Його необхідно повторно піддавати полімеризації.
Ми вважаємо за доцільне робити постійні протези тільки через 3-4 тижні після операції, коли повністю стихають всі гострі явища, характерні для післяопераційного періоду (болі, набряклість тканин і т. П.). Правда, в цей період відзначається обмежене відкривання рота, що дещо ускладнює роботу.
Для закриття операційної рани і утримання тампонів безпосередньо після операції можна використовувати або наявні у хворих знімні протези, які в разі потреби легко пристосувати, або захисні пластинки, які робляться з пластмаси по описаним в цьому розділі принципам. Якщо є можливість то пластинки і протези зміцнюються на зубах здорової сторони за допомогою кламерів. При відсутності умов для кламмерной кріплення захисні пластинки можуть покривати зуби у вигляді кап.
Захисні пластинки і пристосовані протези навіть при односторонньому кріпленні добре утримують тампони, полегшують мова, оберігають рану від попадання в неї їжі і підтримують м'які тканини обличчя. Труднощі зустрічаються у беззубих хворих. У таких випадках ми застосовували позаротової метод зміцнення порожніх протезів або захисних пластинок, використовуючи для цієї мети шину-дугу, що має позаротові стрижні, з комплекту апарату для лікування переломів верхньої щелепи нашої конструкції. Протез або захисна пластинка скріплювалися з шиною-дугою стіракрілом, а потім, після введення в рот - з головним опорної пов'язкою. Конструкція апарату дозволяє легко виводити пластинку з порожнини рота і знову вводити її в рот після перев'язки. Але можна застосувати і стрижень зі звичайної мідної або сталевого дроту діаметром в 3 мм.
Після проведення такої підготовки приступають до виготовлення протеза.
Якщо за планом намічається покриття зубів коронками, то перший сеанс присвячується обробці цих зубів і зняття відбитків. У другій сеанс приміряють коронки і отримують робочий і допоміжний відбитки щелеп. Коронки при цьому разом з відбитками повертають в лабораторію. У тих випадках, коли для кріплення застосовуються кільця, щільно охоплюють металеві коронки, вони можуть бути виготовлені разом з коронками і одночасно з ними приклади, а потім повернуті з відбитками (рис. 13, а).
У третій сеанс виробляють примірку всієї основи протеза і визначають прикус. У четвертий сеанс надягають готовий протез.
Важливе значення в протезуванні хворих після резекції верхньої щелепи мають відбиткові матеріали. До недавнього часу єдиним відбиток-ним матеріалом, придатним для отримання хороших відбитків, вважався гіпс. Великим недоліком цього матеріалу є те, що після затвердіння гіпс важко виводити з порожнини рота, не ламаючи відбитка і не пошкоджуючи ніжного епітелію, що покриває краю рани і вистилає носову поверхню неба. Безсумнівно, що більш зручним матеріалом для відбитків є такий, який має еластичність і дає точні відбитки протезного поля. Хороші відбитки виходять при застосуванні альгеласта і гідроколлоідной маси, а також типу «Кальцинати» і «Еластик». Перевага таких відбиткових мас перед гіпсом полягає не тільки в точності і щадіння тканин, але і в тому, що вони дозволяють отримувати дві і навіть три моделі.
Послідовність і методика лабораторних етапів виготовлення порожнистих протезів у нас наступна.
Після отримання відбитків (разом з примирення коронками) відливають моделі. Потім з воску моделюють основу протеза, поєднуючи його з відростками, що відходять від кілець, кламерів або інших пристосувань для кріплення протеза (рис. 13, б). Для того щоб обтурирующая частина протеза не вдавалася сильно в межі носової порожнини, на гіпсовій моделі відповідні ділянки заздалегідь заповнюють СТЕНС, воском або рідким гіпсом.
Заміну воску пластмасою виробляють звичайним способом. Отриманий базис протеза передається в кабінет, де він приміряється разом з коронками. Тут же на базис накладають прікусние валики і визначають прикус (рис. 13, в).
Постановка зубів по прикусу і примірка базису з зубами проводиться, як правило, в артикуляторі.
Тут слід лише зазначити, що і визначення прикусу і примірка зубів на жорсткій основі значно полегшується і може бути проведена з великою точністю.
Заключні етапи виготовлення протеза в лабораторії вже не складні. Проводиться ретельна моделювання губної і щічної поверхонь штучного альвеолярного відростка протеза. З боку мовно-піднебінної поверхні цього відростка видаляється надлишок воску з таким розрахунком, щоб вся обтурирующая частина мала однакову товщину (контролюється на світло). Після цього в обтурирующем частини протеза утворюється досить значне поглиблення, дно якого знаходиться нижче рівня піднебінних відростків здорової щелепи (рис. 13, г). Залишається створити «кришку» для цієї частини протеза. У поглиблення вводять грудку воску, змочивши попередньо підлягає ділянку, який формують так, щоб він був нижче рівня піднебінної частини протеза на товщину пластинки воску, з якого і моделюється кришка. Для збільшення площі дотику цієї кришки з частинами базису на ньому в відповідних ділянках створюються майданчики.
Після закінчення моделювання кришка знімається, віск, введений в поглиблення, витягується, і протез піддається полімеризації. У тій же кюветі, але окремо полимеризуется і кришка (рис. 13, д).
Оздоблення протеза не викликає ускладнень. Слід лише зазначити, що при цьому технік має можливість додатково видалити пластмасу з тих ділянок, які виявляються занадто товстими або підсилити за допомогою швидкотвердіючої пластмаси ті ділянки, які здаються занадто тонкими. Потім протез і кришка його порожнистої частини поліруються і з'єднуються один з одним.
Дуже важливо, щоб цей етап роботи був виконаний дуже ретельно. Для цього необхідно перевірити, чи добре прилягають краю кришки до країв майданчиків і, якщо треба, підігнати їх. Потім перед склеюванням треба ретельно знежирити дотичні поверхні кришки і протеза. Склеювання проводиться нами зазвичай стіракрілом, але це не виключає можливості застосування інших швидкотверднучих пластмас.
Отриманий за описаною методикою виготовлення протез верхньої щелепи (рис. 14), як правило, не тільки легкий, але і зручний для користування. Однак, незважаючи на всю ретельність роботи, буває, що повної ізоляції ротової порожнини від носовий протез не дає. В окремих ділянках вода і рідка їжа просочується в ніс і турбує хворих. Це явище може бути легко усунуто без повторної полімеризації протеза за допомогою стіракріл. Можна сказати, що він просто незамінний при виправленні порожніх протезів, точніше для створення ідеального прилягання цих протезів до тканин порожнини рота. Нашаровуючись на ті ділянки, де це необхідно, невеликий шар стіракріл, ми вводимо протез в рот. Полімеризація відбувається при мовних і ковтальних рухах і, таким чином, краю протеза формуються в момент виконання основних функцій.
Тим же методом можна користуватися і в подальшому, коли з часом настає необхідність повторних виправлень країв протезів внаслідок рубцевих змін в тканинах.
Крім описаних вище ортопедичних апаратів і шин з швидкотверднучих пластмас можуть бути виготовлені і інші складні пристосування, необхідні в процесі проведення пластичних операцій на обличчі.
Хворий Ж. належало відновлення піднебіння філатовським стеблом, оскільки всі попередні операції з використанням місцевих тканин виявилися безуспішними. На певному етапі лікування стебельчатий клапоть треба було пришити до неба. Успіх операції залежав від того, наскільки надійно стебло буде захищений від травми (прікусиваніе зубами) і від забезпечення в ньому нормального кровообігу.
З стіракріл був сконструйований апарат (рис. 15), в якому поєднувалися накусочной майданчики і ложе для стебельчатого клаптя із захисним козирком для нижньої губи. Всі елементи апарату робилися безпосередньо в порожнині рота, а потім в ній же скріплювалися стіракрілом.
У нашій роботі дається загальна зведення тих успіхів, які досягнуті в області зубного і щелепного протезування завдяки впровадженню в технологічні процеси швидкотверднучих пластичних мас. Ці успіхи можна вважати лише початковими. Немає ніякого сумніву, що швидкий розвиток хімії високомолекулярних сполук і творча співдружність хіміків з лікарями-стоматологами приведуть до нових ще більш відчутним досягненням в ортопедичної стоматології і відновної хірургії обличчя та щелеп.
Однак ті успіхи, які вже є, не завжди широко відомі практичним лікарям. Мета цієї роботи і полягає в тому, щоб допомогти практикуючим лікарям застосовувати вже апробовані методи протезування, і тим самим покращувати якість стоматологічної допомоги.