Важливим завданням сучасного кардіолога і терапевта є забезпечення ефективної та безпечної фармакотерапії серцево-судинних захворювань, слідуючи сучасним стандартам і рекомендаціям, а також з огляду на індивідуальні особливості пацієнта і персоналізований підхід [1, 2].
За даними епідеміологічних досліджень, поширеність артеріальної гіпертензії (АГ) серед дорослого населення в розвинених країнах світу коливається від 20% до 40% і збільшується з віком [3]. Підвищений артеріальний тиск виявляється більш ніж у 50% чоловіків і жінок старше 60 років [4]. Актуальність проблеми підтримується зростаючими процесами урбанізації суспільства, створюють передумови для виникнення факторів ризику, таких як стрес, гіподинамія, ожиріння, шкідливі звички і порушена екологія. Підвищений артеріальний тиск є одним з головних факторів ризику розвитку мозкового інсульту, ішемічної хвороби серця (ІХС) та інших серцево-судинних захворювань атеросклеротичного походження, з якими пов'язано більше 50% всіх випадків смерті [5].
Відповідно до сучасних національних рекомендацій [6], з рекомендаціями Європейського товариства з артеріальної гіпертонії і Європейського товариства кардіологів [7], тактика лікування есенціальної АГ залежить від рівня артеріального тиску і ступеня ризику кардіоваскулярних ускладнень. Основною метою лікування є максимальне зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень і смерті від них. Основними завданнями - нормалізація рівня АТ з метою попередження ускладнень при відсутності або мінімальному рівні небажаних лікарських реакцій, корекція всіх модифікуються факторів ризику (паління, дисліпідемія, гіперглікемія, ожиріння), попередження, уповільнення темпу прогресування і / або зменшення ураження органів-мішеней, а також лікування асоційованих і супутніх захворювань - ІХС, цукрового діабету (СД) і т. д. [6, 7].
При лікуванні хворих АГ величина АТ повинна бути менше 140/90 мм рт. ст. що є її цільовим рівнем. При гарній переносимості призначеної терапії доцільно зниження артеріального тиску до більш низьких значень. У пацієнтів з високим і дуже високим ризиком серцево-судинних ускладнень необхідно знизити артеріальний тиск до 140/90 мм рт. ст. і менш протягом 4 тижнів. Надалі, за умови гарної переносимості, рекомендується зниження артеріального тиску до 130/80 мм рт. ст. і менш. У хворих на ІХС рівень артеріального тиску необхідно знижувати до цільового значення 130/85 мм рт. ст. У хворих з СД і / або захворюванням нирок цільовий рівень АТ повинен становити менше 130/85 мм рт. ст. [6].
Єдиних рекомендацій щодо того, з яких саме коштів слід починати лікування хворого, немає. Вибір лікарського засобу залежить від багатьох факторів, в т. Ч. Від віку, статі та наявності супутніх захворювань. В даний час для лікування АГ рекомендовані 5 основних класів антигіпертензивних препаратів: інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ), блокатори рецепторів AT1 (БРА), антагоністи кальцію (АК), β-адреноблокатори (БАБ), діуретики. В якості додаткових класів для комбінованої гіпотензивної терапії можуть використовуватися α-адреноблокатори, агоністи імідазолінових I1-рецепторів і прямі інгібітори реніну [6, 7].
Агоністи імідазолінових рецепторів (моксонідин, рилменідин) є сучасними лікарськими засобами з центральним механізмом дії - знижують активність судинного центру довгастого мозку. Також до гіпотензивних засобів центральної дії відносять клонідин, гуанфацин, метилдопу [1, 2].
Моксонидин (Моксарел, ЗАТ «Вертекс», Росія) - високоселективний агоніст імідазолінових I1-рецепторів, розташованих в ростральними вентролатеральном відділі довгастого мозку. Стимуляція цих рецепторів знижує симпатичний потік і, відповідно, АТ шляхом зменшення резистентності судин. Крім того, знижується активність судинного центру, зменшуються серцевий викид, периферична симпатична активність. Прийом моксонидина призводить до зниження системного судинного опору і артеріального тиску. Моксонидин знижує рівень реніну, ангіотензину II і альдостерону в плазмі крові [20]. Після прийому всередину пікова концентрація досягається в межах 1 ч. Період напіввиведення в плазмі становить 2 год і збільшується при нирковій недостатності. Незважаючи на відносно короткий період напіввиведення, АТ ефективно регулюється одноразовим прийомом препарату на добу. Антигіпертензивний ефект триває значно довше, що пов'язано з затримкою препарату в центральній нервовій системі. Сімпатоінгібірующій ефект моксонідину, ймовірно, опосередковується практично повністю його впливом на I-рецептори. Моксонидин відрізняється від інших симпатолітичних гіпотензивних засобів більш низьку спорідненість до центральних α2-адренорецепторів, що пояснює меншу ймовірність розвитку седативного ефекту і сухості в роті, в порівнянні з клонідином.
Антигіпертензивна ефективність моксонідину при гіпертонічну хворобу доведена в масштабних подвійних сліпих плацебо-контрольованих рандомізованих дослідженнях і порівнянна з такою більшості інших антигіпертензивних препаратів [8].
Прийом їжі не впливає на фармакокінетику препарату. Препарат добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту і майже повністю абсорбується в його верхніх відділах. Абсолютна біодоступність становить приблизно 88%. Максимальна концентрація в крові реєструється через 0,5-3 год. Зв'язок з білками плазми крові становить 7,2%. 90% препарату виводиться нирками, в основному (70%) в незміненому вигляді. Період напіввиведення (Т1 / 2) моксонидина і метаболіту становить 2,5 і 5 годин відповідно. Незважаючи на короткий період напіввиведення (близько 3 год), він контролює АТ протягом доби [9].
Моксонидин ефективний при монотерапії АГ, проте оптимально його призначення в складі комбінованої терапії, наприклад, з іАПФ, сартанів (БРА), тіазиднимидіуретиками і іншими основними гіпотензивними засобами. Поєднання моксонидина з іншими гіпотензивними засобами підсилює їх антигіпертензивний ефект. Моксонидин при додаванні до терапії БРА II (епросартан) нормалізує артеріальний тиск і симпатичну гіперактивність у гіпертензивних нормоволемічної пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю. Моксонидин по антигіпертензивної ефективністю не поступається діуретиків, БАБ, АК і іАПФ, а по переносимості достовірно перевершує колишні препарати центральної дії. Він більш безпечний, ніж клонідин, пропранолол, каптоприл, ніфедипін. Моксонидин покращує на 21% індекс чутливості до інсуліну (в порівнянні з плацебо) у пацієнтів з ожирінням, інсулінорезистентністю та помірним ступенем АГ. Седативний ефект виражений значно менше, ніж у інших препаратів центральної дії. Препарат потенціює ефекти засобів, що пригнічують ЦНС, - етанолу, транквілізаторів, барбітуратів. Моксонидин здатний помірно покращувати ослаблені когнітивні функції у пацієнтів, які отримують лоразепам. Призначення моксонидина спільно з бензодіазепінами може супроводжуватися посиленням седативного ефекту останніх [1, 6, 8-10, 13-19].
У дослідження TOPIC (Trial Of Physiotens In Combination), проведене у Великобританії на 138 клінічних базах, були включені 566 пацієнтів з АГ у віці 18-80 років. При призначенні моксонидина в дозі 0,2 або 0,4 мг / сут надійний контроль при монотерапії був досягнутий у 294 (52%) пацієнтів, у решти - при комбінованої терапії (в поєднанні з амлодипіном або еналаприлом). В ході дослідження препарат зарекомендував себе як ефективний і добре переноситься і в умовах монотерапії, і комбінованої терапії [10, 11].
При застосуванні моксонідину у пацієнтів з АГ спостерігається подвійний механізм дії - препарат забезпечує як короткостроковий (в основному за рахунок впливу на симпатичні центри головного мозку), так і довгостроковий (за рахунок придушення викиду реніну і поліпшення екскреторної функції нирок) контроль артеріального тиску. Так, разова пероральна доза моксонідину (0,4 мг) викликала статистично достовірне зниження артеріального тиску у пацієнтів з АГ в середньому зі 176/105 мм рт. ст. до 158/95 мм рт. ст. [10, 11].
Для лікування хворих з м'якою та помірною АГ рекомендована початкова доза Моксарела (моксонидина) 0,2 мг / сут. Якщо реакція на лікування незадовільна, через 2 тижні. дозу подвоюють. Дози 0,2-0,4 мг / сут в більшості випадків було досить для підтримання АТ на задовільному рівні. Висока антигіпертензивна ефективність моксонідину підтверджена при лікуванні пацієнтів з неускладненим гіпертонічним кризом. Так, при сублінгвальному призначення моксонідину в дозі 0,4 мг ефективне зниження артеріального тиску при добрій переносимості препарату досягалося у 90% пацієнтів. Істотне зниження систолічного артеріального тиску і діастолічного АТ після одноразового прийому препарату відзначається вже через 20 хв і досягає максимуму через 1,5 год [1, 2, 10, 12].
Моксарел (моксонидин) займає особливе місце в терапії АГ, що поєднується з ожирінням. За рахунок активації імідазолінових I1-рецепторів він сприяє зниженню гідролізу жирів, зменшення вільних жирних кислот, посилення метаболізму глюкози і підвищення чутливості до інсуліну, зниження рівня тригліцеридів, підвищення ліпопротеїдів високої щільності та зниження рівня інгібітора активатора плазміногену-1. У дослідженнях отримані дані про вплив моксонідину на зменшення інсулінорезистентності у пацієнтів з надмірною вагою і порушенням толерантності до глюкози. Так, в порівняльному дослідженні ALMAZ була проведена оцінка впливу моксонідину та метформіну на глікемічний контроль у пацієнтів з надмірною вагою, м'якою АГ, інсулінорезистентністю і порушенням толерантності до глюкози. Критеріями включення пацієнтів у дослідження були: вік старше 40 років, індекс маси тіла (ІМТ)> 27 кг / м2, глюкоза натще> 6,1 ммоль / л. Дослідження ALMAZ показало, що моксонідин знижував рівень глюкози натще, знижував вагу пацієнтів, підвищував швидкість утилізації глюкози, знижував інсулінорезистентність. На тлі моксонидина рівень глюкози натще знижувався менш виражено, ніж на тлі метформіну, але достовірно знижувався рівень інсуліну, в той час як метформін на нього не впливав, а ІМТ знижувався рівнозначно на тлі обох препаратів. Обидва препарати статистично достовірно підвищують чутливість до інсуліну після навантаження глюкозою. Моксонидин впливає на рівень інсуліну в крові, метформін регулює рівень глюкози, що супроводжується зниженням глікозильованого гемоглобіну. Обидва препарати статистично достовірно знижують масу тіла, залишаючись метаболічно нейтральними до ліпідів [21-26].
Тривала терапія моксонидином літніх хворих з АГ 1-2 ступеня забезпечує оптимальне зниження артеріального тиску в денний і нічний час при добрій переносимості препарату (низька частота і незначна вираженість побічних ефектів), призводить до вірогідного зменшення гіпертрофії лівого шлуночка, зниження індексу маси міокарда лівого шлуночка. Монотерапія моксонидином протягом 24 тижнів. робить позитивний вплив на когнітивні функції (пам'ять і мислення), що свідчить про поліпшення функціонування лобових часток головного мозку. В області інтелектуальної діяльності спостерігалася позитивна динаміка - підвищилися можливості хворих у виконанні дій, що вимагають вищого рівня узагальнення в наочно-образній і зорово-логічної сферах. Крім того, на тлі лікування виявлено позитивні зміни пам'яті - зросла продуктивність запам'ятовування [27].
Для пацієнтів з метаболічним синдромом важливо також відзначити нефропротективний ефект моксонідину. Тривале застосування моксонідину викликає достовірне зниження мікроальбумінурії, концентрацій вільного тромбомодулина і інгібітора активатора плазміногену в крові. За результатами постмаркетингового оглядового дослідження, моксонидин ефективно знижує артеріальний тиск у хворих c метаболічним синдромом і одночасно сприяє зменшенню маси тіла у пацієнтів з ожирінням. Після 8 тижнів. лікування у пацієнтів було зареєстровано зниження маси тіла в середньому на 1,4 кг, при цьому найбільш виражене зниження було відзначено у хворих з ожирінням. Частота використання комбінованої антигіпертензивної терапії склала 81,1% серед хворих з метаболічним синдромом і 63,3% - по групі в цілому. Було виявлено значне зниження систолічного (26,9 ± 15,1 мм рт. Ст. 95% ДІ 26,4-27,3) і діастолічного (13,2 ± 9,5 мм рт. Ст. 95% ДІ 12,9 -13,5) АТ. Висока ефективність моксонідину (зниження діастолічного артеріального тиску до рівня <90 мм рт. ст. и/или снижение диастолического артериального давления>10 мм рт. ст.) була зареєстрована у 94% пацієнтів. Подібним чином позитивний ефект спостерігався у великого числа пацієнтів з метаболічним синдромом - 94%, ожирінням - 93%, СД - 94% і отримували монотерапію - 95% [28-31].
Висновки. Моксарел (моксонидин) є препаратом вибору з гіпотензивних засобів з центральним механізмом дії і характеризується високою антигіпертензивної ефективністю і переносимістю у пацієнтів з надмірною масою тіла, ожирінням, метаболічним синдромом або без нього, а також має додаткові метаболічними властивостями і надає сприятливу дію на масу тіла. Моксонидин добре переноситься, мало взаємодіє з іншими препаратами і у більшості пацієнтів може використовуватися одноразово на добу. Моксарел (моксонидин) показаний для лікування хворих м'якою і помірною АГ, і особливо в якості додаткового лікарського засобу, - при лікуванні пацієнтів з метаболічним синдромом.